Tumor neuroendócrino pancreático - Pancreatic neuroendocrine tumor
Tumor neuroendócrino pancreático | |
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Especialidade | Oncologia |
Tratamento | Radiação, quimioterapia |
Prognóstico | Taxa de sobrevivência de cinco anos ~ 61% |
Tumores neuroendócrinos pancreáticos ( PanNETs , PETs ou PNETs ), muitas vezes referidos como "tumores de células das ilhotas" ou "tumores endócrinos pancreáticos" são neoplasias neuroendócrinas que surgem de células do sistema endócrino ( hormonal ) e nervoso dentro do pâncreas .
PanNETs são um tipo de tumor neuroendócrino , representando cerca de um terço dos tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos (GEP-NETs). Muitos PanNETs são benignos , enquanto alguns são malignos . Os tumores PanNET agressivos são tradicionalmente denominados "carcinoma de células das ilhotas".
Os PanNETs são bastante distintos da forma usual de câncer pancreático , a maioria dos quais são adenocarcinomas , que surgem no pâncreas exócrino. Apenas 1 ou 2% das neoplasias de pâncreas clinicamente significativas são PanNETs.
Tipos
A maioria dos PanNETs são benignos , enquanto alguns são malignos . O esquema de classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica os tumores neuroendócrinos em três categorias principais, que enfatizam o grau do tumor em vez da origem anatômica . Na prática, os tumores denominados PanNETs bem ou intermediários diferenciados no esquema da OMS são às vezes chamados de " tumores de células das ilhotas ". O subtipo de alto grau denominado câncer neuroendócrino (NEC) no esquema da OMS, é sinônimo de "carcinoma de células das ilhotas".
Modelo | Incidência relativa | Localização típica do tumor | Biomarcadores | Sintomas |
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Insulinoma | 35–40% | Cabeça, corpo, cauda do pâncreas | insulina, pró - insulina , peptídeo C | Hipoglicemia |
Gastrinoma | 16-30% | Triângulo gastrinoma | gastrina , PP |
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VIPoma | <10% | Pâncreas distal (corpo e cauda) | VIP |
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Somatostatinoma | <5% | Sulco pancreatoduodenal, ampular, periampular | somatostatina | |
PPoma | Cabeça ou pâncreas | polipeptídeo pancreático | ||
Glucagonoma | 1% | Corpo e cauda do pâncreas | glucagon , glicentina |
A incidência relativa é dada como porcentagem de todos os tumores neuroendócrinos pancreáticos funcionais.
sinais e sintomas
Alguns PanNETs não causam sintomas; nesse caso, eles podem ser descobertos acidentalmente em uma tomografia computadorizada realizada para uma finalidade diferente. Sintomas como dor ou pressão abdominal ou nas costas, diarreia, indigestão ou amarelecimento da pele e da parte branca dos olhos podem surgir dos efeitos de um tumor PanNET maior, localmente ou em uma metástase . Cerca de 40% dos PanNETS apresentam sintomas relacionados à secreção excessiva de hormônios ou polipeptídeos ativos e são, portanto, rotulados como "funcionais"; os sintomas refletem o tipo de hormônio secretado, conforme discutido a seguir. Até 60% dos PanNETs são não secretores ou não funcionais, nos quais não há secreção, ou a quantidade ou tipo de produtos, como polipeptídeo pancreático (PPoma), cromogranina A e neurotensina , não causam uma síndrome clínica, embora os níveis sanguíneos possam ser elevado. No total, 85% dos PanNETs têm um marcador sanguíneo elevado.
Os tumores funcionais são frequentemente classificados pelo hormônio mais fortemente secretado, por exemplo:
- gastrinoma : o excesso de gastrina causa a síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) com úlceras pépticas e diarreia
- insulinoma : a hipoglicemia ocorre com aumentos simultâneos de insulina , pró - insulina e peptídeo C
- glucagonoma : os sintomas não são todos devidos às elevações do glucagon e incluem erupção na pele , ferida na boca, hábitos intestinais alterados, trombose venosa e níveis elevados de glicose no sangue
- VI Poma , produção excessiva de péptido vasoactivo intestinal , o que pode causar profundo crónica w atery d iarrhea e resultante de desidratação , h ypokalemia , e um chlorhydria (WDHA ou síndrome cólera pancreático)
- somatostatinoma : esses tumores raros estão associados a níveis elevados de glicose no sangue, acloridria , colelitíase e diarreia
- os tipos menos comuns incluem ACTHoma , CRHoma , calcitoninoma , GHRHoma , GRFoma e tumor de peptídeo relacionado ao hormônio da paratireóide
Nestes vários tipos de tumores funcionais, a frequência de malignidade e o prognóstico de sobrevivência foram estimados de forma diferente, mas um resumo acessível pertinente está disponível.
Diagnóstico
Como os sintomas são inespecíficos, o diagnóstico costuma ser tardio.
A medição de hormônios, incluindo polipeptídeo pancreático , gastrina , pró- insulina , insulina , glucagon e peptídeo intestinal vasoativo, pode determinar se um tumor está causando hipersecreção.
A TC multifásica e a ressonância magnética são as modalidades primárias para imagens morfológicas de PNETs. Embora a ressonância magnética seja superior à tomografia computadorizada para exames de imagem, tanto do tumor primário quanto da avaliação de metástases, a tomografia computadorizada está mais prontamente disponível. Notavelmente, embora muitas lesões malignas sejam hipodensas em estudos com contraste, as metástases hepáticas de PNETs são hipervasculares e prontamente visualizadas na fase arterial tardia do estudo de TC pós-contraste. No entanto, a imagem morfológica por si só não é suficiente para um diagnóstico definitivo
Na biópsia , a imuno - histoquímica geralmente é positiva para cromogranina e sinaptofisina . De teste genético do mesmo mostra tipicamente alteradas MEN1 e DAX / ATRX .
Staging
A classificação de 2010 da OMS para os tumores do sistema digestivo classifica todos os tumores neuroendócrinos em três categorias, com base em seu grau de diferenciação celular (desde "NET G1" bem diferenciado até "NET G3" pouco diferenciado). O NCCN recomenda o uso do mesmo sistema de estadiamento AJCC-UICC do adenocarcinoma pancreático. Usando este esquema, os resultados estágio a estágio para PanNETs são diferentes dos cânceres exócrinos pancreáticos. Um sistema TNM diferente para PanNETs foi proposto pela European Neuroendocrine Tumor Society.
Tratamento
Em geral, o tratamento para PanNET abrange a mesma gama de opções que outros tumores neuroendócrinos , conforme discutido naquele artigo principal. No entanto, existem algumas diferenças específicas, que são discutidas aqui.
Em PanNETs funcionantes, a octreotida é geralmente recomendada antes da biópsia ou cirurgia, mas geralmente é evitada em insulinomas para evitar hipoglicemia profunda .
PanNETs na neoplasia endócrina múltipla tipo 1 são frequentemente múltiplas e, portanto, requerem diferentes estratégias de tratamento e vigilância.
Alguns PanNETs respondem melhor à quimioterapia do que os tumores carcinoides gastroentéricos . Vários agentes mostraram atividade. Em PanNETs bem diferenciados, a quimioterapia é geralmente reservada para quando não há outras opções de tratamento. Têm sido utilizadas combinações de vários medicamentos, como doxorrubicina com estreptozocina e fluorouracilo (5-FU) e capecitabina com temozolomida. Embora marginalmente eficaz em PETs bem diferenciados, a cisplatina com etoposídeo tem alguma atividade em cânceres neuroendócrinos pouco diferenciados (PDNECs), particularmente se o PDNEC tiver uma pontuação Ki-67 extremamente alta de mais de 50%.
Vários agentes de terapia direcionados foram aprovados em PanNETs pelo FDA com base na melhora da sobrevida livre de progressão (PFS):
- everolimus (Afinitor) é rotulado para o tratamento de tumores neuroendócrinos progressivos de origem pancreática em pacientes com doença irressecável, localmente avançada ou metastática. A segurança e eficácia do everolímus em tumores carcinóides não foram estabelecidas.
- sunitinibe (Sutent) é indicado para o tratamento de tumores neuroendócrinos pancreáticos progressivos e bem diferenciados em pacientes com doença localmente avançada ou metastática irressecável. Sutent também tem a aprovação da Comissão Europeia para o tratamento de “tumores neuroendócrinos pancreáticos bem diferenciados, irressecáveis ou metastáticos com progressão da doença em adultos”. Um estudo de fase III do tratamento com sunitinibe em pNET bem diferenciado que piorou nos últimos 12 meses (doença avançada ou metastática) mostrou que o tratamento com sunitinibe melhorou a sobrevida livre de progressão (11,4 meses vs. 5,5 meses), a sobrevida geral e o objetivo taxa de resposta (9,3% vs. 0,0%) quando comparada com o placebo.
Genética
Os tumores neuroendócrinos pancreáticos podem surgir no contexto de neoplasia endócrina múltipla tipo 1 , doença de Von Hippel-Lindau , neurofibromatose tipo 1 (NF-1) ou esclerose tuberosa (TSC)
A análise de mutações somáticas de DNA em tumores neuroendócrinos pancreáticos bem diferenciados identificou quatro descobertas importantes:
- como esperado, os genes mutados em redes, MEN1 , ATRX , DAX , TSC2 , PTEN e PIK3CA , são diferentes dos genes mutados anteriormente encontrados em pâncreas de adenocarcinoma .
- um em cada seis TNEs pancreáticos bem diferenciados tem mutações nos genes da via mTOR , como TSC2 , PTEN e PIK3CA . A descoberta de sequenciamento pode permitir a seleção de quais NETs se beneficiariam da inibição de mTOR, como com everolimus , mas isso aguarda validação em um ensaio clínico .
- mutações que afectam uma nova via de cancro envolvendo ATRX e DAX genes foram encontrados em cerca de 40% de TNE do pâncreas. As proteínas codificadas por ATRX e DAXX participam da remodelação da cromatina dos telômeros ; essas mutações estão associadas a um mecanismo de manutenção independente da telomerase denominado ALT (alongamento alternativo dos telômeros) que resulta em extremidades teloméricas anormalmente longas dos cromossomos .
- ATRX / DAX e MEN1 mutações foram associados com um melhor prognóstico .
Referências
links externos
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