Transplante de intestino - Intestine transplantation
| Transplante de intestino | |
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 Ressecado doente íleo . A remoção prévia de seções do intestino delgado para tratamento de doenças precursoras é a principal causa da síndrome do intestino curto (SBS), a principal causa de transplante intestinal.
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| Outros nomes | Transplante de intestino delgado |
| ICD-9-CM | 46,97 |
O transplante de intestino ( transplante de intestino ou transplante de intestino delgado ) é a substituição cirúrgica do intestino delgado para casos crônicos e agudos de insuficiência intestinal . Embora a insuficiência intestinal possa muitas vezes ser tratada com terapias alternativas, como nutrição parenteral (NP), complicações como doença hepática associada a NP e síndrome do intestino curto podem tornar o transplante a única opção viável. Um dos tipos mais raros de transplante de órgãos realizado, o transplante de intestino está se tornando cada vez mais prevalente como opção terapêutica devido às melhorias nos regimes imunossupressores , na técnica cirúrgica, NP e no manejo clínico de pacientes pré e pós-transplante.
História
O transplante de intestino data de 1959, quando uma equipe de cirurgiões da Universidade de Minnesota liderada por Richard C. Lillehei relatou um transplante bem-sucedido do intestino delgado em cães. Cinco anos depois, em 1964, Ralph Deterling em Boston tentou o primeiro transplante de intestino humano, embora sem sucesso. Nas duas décadas seguintes, as tentativas de transplante do intestino delgado em humanos foram encontradas com falha universal, e os pacientes morreram de complicações técnicas, sepse ou rejeição do enxerto . No entanto, a descoberta do imunossupressor ciclosporina em 1972 desencadeou uma revolução no campo da medicina de transplante. Devido a essa descoberta, em 1988, o primeiro transplante intestinal bem-sucedido foi realizado na Alemanha por E. Deltz, seguido logo por equipes na França e no Canadá. O transplante intestinal não era mais um procedimento experimental, mas sim uma terapia que salvava vidas. Em 1990, um novo medicamento imunossupressor, o tacrolimus , apareceu no mercado como uma alternativa superior à ciclosporina. Nas duas décadas desde então, os esforços de transplante de intestino melhoraram tremendamente em número e resultados.
Diagnósticos pré-transplante e síndrome do intestino curto
A falha do intestino delgado pode ser fatal devido à incapacidade de absorver nutrientes , fluidos e eletrólitos dos alimentos. Sem essas substâncias essenciais e a capacidade de manter o equilíbrio energético , a homeostase não pode ser mantida e o prognóstico será sombrio. As causas da insuficiência intestinal podem ser clinicamente complexas e podem resultar de uma combinação de complicações nutricionais, infecciosas , traumáticas e metabólicas que afetam a anatomia e a fisiologia comuns . Muitas condições subjacentes que atuam como precursores do fracasso são genéticas ou congênitas por natureza. Por exemplo, inflamação severa , ulceração , obstrução intestinal , fistulação , perfuração ou outras patologias da doença de Crohn podem comprometer gravemente a função intestinal. Apesar do perigo que essas condições podem representar por si mesmas, podem levar a complicações ainda mais graves, que exigem a substituição do intestino doente. A causa principal de um transplante intestinal é a síndrome do intestino curto , muitas vezes uma condição secundária de alguma outra forma de doença intestinal. A síndrome do intestino curto foi a causa de 73% dos transplantes de intestino americanos em 2008, seguida por problemas funcionais do intestino em 15% e outras causas representando 12% dos casos. A SBS natural é misericordiosamente rara, estimada em 3 por 100.000 nascimentos. A remoção cirúrgica é a causa mais comum, realizada como tratamento para várias condições gastroenterológicas e congênitas , como doença de Crohn, enterocolite necrosante , isquemia mesentérica , distúrbio da motilidade , onfalocele / gastrosquise , tumores e volvo .
Tratamentos alternativos
Independentemente da condição subjacente, a perda da função intestinal não exige necessariamente um transplante. Várias condições, como enterocolite necrosante ou volvo, podem ser resolvidas adequadamente por outros tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos, especialmente se a SIC nunca se desenvolver. Um indivíduo pode obter nutrientes por via intravenosa por meio da NP, ignorando totalmente o consumo de alimentos e sua digestão subsequente . A sobrevida em longo prazo com SIC e sem NP é possível com nutrição enteral , mas é inadequada para muitos pacientes, pois depende da capacidade do intestino remanescente de se adaptar e aumentar sua capacidade de absorção. Embora seja mais complicado e caro de realizar, qualquer pessoa pode receber PN. Embora a NP possa atender a todas as necessidades de energia, fluidos e nutrientes e possa ser realizada em casa, a qualidade de vida pode diminuir significativamente. Em média, a NP leva de 10 a 16 horas para ser administrada, mas pode levar até 24. Nesse período, a vida diária pode ser significativamente prejudicada como consequência da conexão com a bomba intravenosa . Durante longos períodos de tempo, a NP pode levar a vários problemas de saúde, incluindo desidratação grave , infecções relacionadas ao cateter e doença hepática. A doença hepática associada à NP atinge até 50% dos pacientes em 5–7 anos, correlacionada a uma taxa de mortalidade de 2–50%.
Outro tratamento alternativo ao transplante para pacientes com SIC é o alongamento cirúrgico do intestino por meio de enteroplastia transversa em série (STEP) ou a técnica mais antiga de alongamento e adaptação intestinal longitudinal (LILT). Embora ambos os procedimentos contribuam para um aumento de aproximadamente 70% no comprimento, o STEP parece um pouco mais favorável em termos de mortalidade mais baixa e progressão para o transplante. No entanto, uma recepção positiva para qualquer um dos procedimentos pode reduzir o nível de NP necessário, se não negar totalmente o seu uso obrigatório.
Indicações
Existem quatro indicações aprovadas pelo Medicare e Medicaid para transplante de intestino: uma perda de duas das seis principais vias de acesso venoso , vários episódios de sepse com risco de vida associada a cateter , anormalidades de fluido e eletrólitos em face de terapia médica máxima, e Doença hepática associada a NP. Os transplantes também podem ser realizados se o crescimento e o desenvolvimento de um paciente pediátrico não ocorrerem, ou em circunstâncias extremas, para pacientes com qualidade de vida excepcionalmente baixa em NP. Uma equipe multidisciplinar composta por cirurgiões transplantadores , gastroenterologistas , nutricionistas , anestesiologistas , psiquiatras , representantes financeiros e outros especialistas deve ser consultada para avaliar o plano de tratamento e garantir que o transplante seja a melhor opção para o paciente. Preparações psicológicas devem ser feitas para a equipe de transplante e também para o paciente. O encaminhamento precoce requer confiança entre todas as partes envolvidas na operação para garantir que a pressa no julgamento não leve a um transplante prematuro.
Outras contra - indicações absolutas para receber um transplante intestinal incluem a presença de infecções locais sistêmicas e não tratadas, câncer maligno, comprometimento neurológico grave e doença cardíaca e / ou pulmonar grave . Esses critérios são semelhantes às diretrizes estabelecidas para transplantes de outros tipos de órgãos. A infecção por HIV é uma contra - indicação relativa para o transplante de intestino; pacientes terminais desesperados podem aceitar um transplante de um doador soropositivo se estiverem dispostos a se expor ao HIV.
Tipos de transplante
Existem três tipos principais de transplantes de intestino: um enxerto intestinal isolado , um enxerto combinado intestinal-fígado e um enxerto multivisceral no qual outros órgãos abdominais também podem ser transplantados. No enxerto mais básico e comum, um enxerto intestinal isolado, apenas seções do jejuno e do íleo são transplantadas. Estes são realizados na ausência de insuficiência hepática. No caso de disfunção hepática grave devido a NP, deficiências enzimáticas ou outros fatores subjacentes, o fígado pode ser transplantado junto com o intestino. Em um enxerto multivisceral, o estômago , duodeno , pâncreas e / ou cólon podem ser incluídos no enxerto. Os enxertos multiviscerais são considerados quando a condição subjacente compromete significativamente outras seções do sistema digestivo, como tumores intra-abdominais que ainda não metastatizaram , trombose venosa extensa ou isquemia arterial do mesentério e síndromes de motilidade.
Período pré-operatório
Os intestinos doados , como todos os órgãos, devem ser combinados a um receptor antes da recuperação, a fim de prepará-lo e minimizar o tempo que o órgão passa fora do corpo . Os destinatários potenciais são colocados no Registro Internacional de Transplante Intestinal (ITR), onde contribuem para a crescente compreensão mundial do transplante de intestino. Antes de um transplante ser realizado, um órgão deve primeiro ser localizado. Nos Estados Unidos, a correspondência de todos os órgãos é coordenada pela United Network for Organ Sharing (UNOS). O doador intestinal padrão faleceu com o diagnóstico de morte encefálica . Em termos de resultados de transplantes, os doadores com morte encefálica são altamente preferíveis aos doadores que sofreram morte cardiopulmonar . Se a respiração puder ser auxiliada por um ventilador , os doadores com morte cerebral podem apresentar funções cardíacas , endócrinas e excretórias sustentáveis . Se administrada de forma adequada, a continuação do fluxo sanguíneo e do metabolismo corporal permite a obtenção de órgãos mais saudáveis e tempo adicional para preparar os receptores para o transplante. Além disso, a recuperação do íleo terminal de doadores vivos é possível, e uma técnica laparoscópica está sendo desenvolvida para colher seções limitadas do intestino delgado de doadores vivos. Ao determinar as correspondências entre doador e receptor em potencial, características importantes incluem tamanho do doador, idade, qualidade do tecido e ABO e histo-compatibilidade . Se o intestino for muito grande, pode não ser transplantável em pacientes jovens ou pequenos. Idealmente, os intestinos devem ser selecionados de doadores de peso mais leve do que os recipientes propostos para garantir o fechamento simples da ferida abdominal. Se um paciente for muito jovem ou muito velho, ele pode não ser resistente o suficiente para sobreviver à operação e ao período de recuperação. Se os órgãos do doador e do receptor não atenderem aos requisitos de compatibilidade, a ameaça de rejeição do órgão pelo corpo é quase certa.
A rejeição do órgão é uma circunstância infeliz em que o sistema imunológico do hospedeiro reconhece o órgão transplantado como estranho. Esta é a complicação mais notável enfrentada pelos receptores de transplantes. Por meio dos receptores de células T , os linfócitos T são capazes de distinguir entre próprios e não próprios, reconhecendo antígenos leucocitários humanos (HLA) ligados à proteína do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) localizada na superfície das células do órgão . Uma vez identificado como estranho, o sistema imunológico prossegue para destruir o tecido transplantado. O teste de painel reativo de anticorpo (PRA) mede a proporção da população à qual um receptor reagirá por meio de anticorpos pré-existentes a vários antígenos HLA ; em outras palavras, a probabilidade de um paciente rejeitar agudamente seu novo transplante. Portanto, é essencial que os status HLA e PRA sejam testados e demonstrem baixa imunorreatividade do paciente ao enxerto. Em alguns casos, um receptor pode sofrer de doença do enxerto contra hospedeiro , na qual as células do órgão transplantado atacam as células do receptor.
Para garantir a histocompatibilidade adequada, a qualidade do tecido e a segurança contra infecções, exames de sangue devem ser coletados e testados em laboratório. Além da tipagem HLA e PRA, o hemograma completo (CBC), o perfil de coagulação , o painel metabólico completo e os testes de determinação de grupo sanguíneo ABO devem ser realizados tanto para o doador quanto para o receptor. Os enxertos ABO-incompatíveis às vezes podem ser realizados em pacientes pediátricos muito jovens, pois seus sistemas imunológicos não se desenvolveram totalmente e para os quais a mortalidade na lista de espera permanece alta. Além disso, o soro sanguíneo deve ser testado para a presença de vírus , incluindo HIV, hepatite B e C , citomegalovírus (CMV) e anticorpos do vírus Epstein-Barr (EBV) para prevenir a infecção. Particularmente no sistema imunocomprometido necessário para o transplante, esses vírus podem causar estragos no corpo e se tornar extremamente perigosos, até mesmo fatais. Mesmo com níveis fisiológicos saudáveis, compatibilidades ABO e HLA, e sem sinais de infecções bacterianas, virais e fúngicas , o transplante de órgãos não é isento de riscos extracirúrgicos.
Resultados da lista de espera e doações
Um grande desafio enfrentado pela empresa de transplante de intestino é atender à necessidade de intestinos transplantáveis, principalmente nos Estados Unidos, onde ocorre a maioria dos transplantes de intestino. Existe um intervalo de tempo estreito entre a obtenção e o transplante em que qualquer órgão permanece viável e os desafios logísticos são enfrentados em relação a reunir o órgão e o receptor. Durante a coleta, os órgãos que estão sendo recuperados são resfriados e perfundidos com solução de preservação. Isso retarda a atividade dos órgãos e aumenta o tempo em que permanecem viáveis para transplante. Embora o resfriamento e a perfusão possam estender a expectativa de vida intestinal em várias horas, o fracasso ainda é iminente, a menos que seja transplantado. Esse período entre o resfriamento do órgão durante a obtenção e a restauração da temperatura fisiológica durante a implantação é o tempo isquêmico frio . Devido à sensibilidade do intestino à lesão isquêmica, muitos intestinos de doadores em potencial são perdidos devido aos eventos que se seguem à morte encefálica e ao trauma. Além disso, a lesão intestinal irreversível é observada após aproximadamente apenas 5 horas de isquemia fria na forma de lesão da mucosa e translocação bacteriana para fora do trato gastrointestinal . Portanto, garantir a sobrevivência cardíaca e a proximidade do doador-receptor antes da colheita são essenciais para que os órgãos não esperem muito fora do corpo e sem fluxo sanguíneo. Não há apenas uma falta de intestinos para transplante, mas também uma deficiência no número de centros com capacidade para realizar o complicado procedimento de transplante. Em 2005, havia apenas 61 centros médicos no mundo capazes de executar um transplante intestinal. Além disso, muitas crianças pequenas, especialmente aquelas com peso inferior a 5 kg , não conseguem encontrar um transplante devido à falta de doadores de tamanho compatível.
Apesar desses desafios, obter um intestino para transplante é bastante provável nos Estados Unidos. Em 2008, havia 212 pessoas na lista de espera para transplante de intestino nos EUA, 94% das quais eram cidadãos americanos. Independentemente do tipo de transplante, mais da metade dos novos registrantes têm 5 anos de idade ou menos. Os adultos comprometem a segunda maior coorte, seguida por pacientes pediátricos com 6 anos ou mais. Em 2008, a composição étnica da lista de espera para transplante intestinal era de 65% de brancos , 18% de negros , 16% de hispânicos , 1% de asiáticos e 0,5% de outras raças ou pardos , assemelhando-se à demografia da população geral americana da época, exceto por um coorte asiática abaixo da média. Os tipos de sangue ABO também corresponderam à população geral, com 31% A, 14% B, 5% AB e 50% O. Em 2004, o período médio de espera para receber um transplante foi de 220 dias, com mediana de 142 dias em 2008 A taxa de adições à lista de espera mudou de ano para ano; os ganhos aumentaram até 2006 (com 317 adicionados), mas depois diminuíram em 2012 (para 124 adicionados). Em 2007, apenas 9% dos pacientes na lista de espera dos EUA morreram enquanto esperavam por um transplante. A mortalidade na lista de espera atingiu o pico por volta de 2002 e foi maior para pacientes fígado-intestino (pediátricos). Mortes entre todos os grupos pediátricos que aguardam transplantes de fígado e intestino diminuíram nos anos anteriores a 2014, enquanto as mortes de fígado de intestino em adultos caíram menos dramaticamente. A diminuição nos últimos anos deve-se provavelmente à melhoria do atendimento aos bebês com insuficiência intestinal e, subsequentemente, a uma diminuição nos encaminhamentos para transplante. Embora muitas melhorias tenham sido feitas nos Estados Unidos, os resultados em todos os lugares ainda demonstram muito espaço para melhorias. Em todo o mundo, 25% dos pacientes pediátricos em lista de espera por um transplante de intestino morrem antes de receber um.
Protocolo de aquisição
Após a correspondência do órgão, a complicada obtenção do intestino delgado pode ser realizada por uma equipe de cirurgiões de transplante abdominal. Uma vez que um doador tenha sido selecionado e aprovado para doação, vários pré-tratamentos podem ser iniciados para destruir microorganismos e células do sistema imunológico . O intestino do doador deve ser descontaminado com vários antibióticos , incluindo neomicina , eritromicina , anfotericina B e cefalosporina . Eles também podem ser tratados com anticorpos anti- linfócitos ( globulina anti-timócitos , alemtuzumab ), irradiação dirigida contra o tecido linfático mesentérico excessivo e ter o intestino irrigado .
Assim que a preparação do doador for concluída, a coleta pode começar utilizando as mesmas técnicas padrão para todas as aquisições de órgãos abdominais. A equipe expõe a cavidade abdominal e insere duas cânulas para a infusão de solução de preservação de órgãos da University of Wisconsin na aorta e na veia mesentérica inferior . À medida que os órgãos abdominais são resfriados in situ , o tecido circundante é dissecado para que possa ser extraído rapidamente. Na próxima etapa, a aorta é pinçada , cortando o suprimento de sangue para os órgãos. Uma vez que o suprimento de sangue e oxigênio para um órgão é interrompido, a morte do órgão se aproxima rapidamente, a menos que sejam tomadas medidas para preservá-los até o transplante. Os órgãos são, portanto, totalmente drenados de sangue , lavados com solução de preservação fria e removidos do corpo. Em um transplante de intestino isolado, o cólon será separado do intestino delgado. O ceco e o cólon ascendente são desascularizados, enquanto se toma cuidado para preservar a vasculatura principal do íleo. O jejuno será separado do duodeno enquanto preserva a vasculatura do jejuno, íleo, mesentério e pâncreas. Se saudável, o pâncreas pode muitas vezes ser recuperado como uma obtenção isolada adicional. O aloenxerto intestinal, quando pronto para ser extraído, é fixado pelo pedículo mesentérico , onde os vasos convergem para fora do sistema intestinal. Este pedículo será fechado com grampeamento e pode ser separado do corpo por meio de um corte transversal para criar um manguito vascular. O aloenxerto intestinal completo pode então ser removido e envolvido em uma toalha cirúrgica . Os protocolos para aquisições combinadas de fígado e multivisceral são muito mais complicados e meticulosos do que o intestino isolado sozinho.
Protocolo de transplante
Primeiro, qualquer tecido de cicatriz abdominal de cirurgias anteriores deve ser removido. A aorta e a veia cava são dissecadas em preparação para a anastomose vascular , seguida pela dissecção das extremidades proximal e distal do trato digestivo. A anastomose é então realizada para revascularizar o enxerto. Os vasos arteriais estão conectados à aorta abdominal, abaixo dos rins . No entanto, a drenagem venosa, ou a reconexão do órgão transplantado ao sistema venoso, pode ser realizada de forma diferente dependendo da vasculatura intra-abdominal única do receptor. O enxerto é geralmente drenado sistemicamente na veia cava infrarrenal , mas também pode ser drenado portalmente no portal hepático ou na veia mesentérica superior . O enxerto é então reperfundido com sangue e qualquer sangramento é interrompido antes que as extremidades proximal e distal do intestino do transplante sejam conectadas ao trato digestivo original. Uma ileostomia em alça é então criada para fornecer fácil acesso para futura observação endoscópica e biópsias . Um tubo de gastronomia ou jejunostomia pode ser colocado antes que a parede abdominal seja fechada.
Quando um fígado está sendo transplantado em conjunto com o intestino, o receptor deve primeiro ter seu próprio fígado removido . Em seguida, a aorta, a cava e as veias porta do doador e do receptor são anastomosadas. O enxerto é então lavado antes que as pinças cava sejam removidas. O intestino é então reconstruído como em um transplante intestinal isolado, antes de ser conectado ao ducto biliar que atende o novo fígado. Os transplantes multiviscerais são especialmente difíceis e suscetíveis a complicações porque todos os órgãos devem sobreviver a uma coleta conjunta, transporte e transplante. Todas essas três medidas são adaptadas às necessidades individuais do destinatário. A preservação do baço , pâncreas e duodeno nativos durante um transplante multivisceral pode reduzir o risco de complicações adicionais relacionadas a essas estruturas.
Período pós-operatório
Após o procedimento, o paciente é monitorado ativamente em uma unidade de terapia intensiva (UTI). Antibióticos de amplo espectro são administrados, sangramento monitorado e o pH sérico e os níveis de lactato medidos para evidência de isquemia intestinal. O sistema imunológico do paciente é fortemente modulado imediatamente após a operação. A fase inicial do tratamento consiste na administração de tacrolimus com corticosteroides para suprimir a ativação dos linfócitos T. Em seguida, vários sortimentos de antagonistas do receptor de interleucina-2 (IL-2) ( daclizumabe , basiliximabe ), agentes antiproliferação ( azatioprina , micofenolato de mofetil ) e os medicamentos ciclofosfamida e sirolimo são administrados em um paciente individual para suprimir ainda mais o sistema imunológico sistema. A biodisponibilidade dessas drogas depende da área de superfície intestinal e do tempo de trânsito e, portanto, a duração do aloenxerto determina o regime de imunossupressão. A administração intravenosa de prostaglandina E1 é realizada ocasionalmente durante os primeiros 5 a 10 dias após o transplante para melhorar a circulação intestinal e uma potencial liberação de efeitos imunossupressores. O intestino é descontaminado seletivamente contra a flora de alto risco e cuidados preventivos são tomados contra infecções fúngicas e por CMV.
É ideal começar a nutrição enteral o mais cedo possível após o transplante. Portanto, um tubo de alimentação conectado ao estômago ou jejuno é rapidamente colocado para facilitar a reabilitação. Se a função gastrointestinal for restaurada, uma dieta pode ser restabelecida e cuidadosamente avançada conforme tolerado. A maioria dos pacientes é desmamada da NP dentro de 4 semanas após o transplante e quase todos ficam livres de suplementação enteral adicional por um ano. As evidências para a restauração da função incluem a diminuição dos retornos do tubo de gastrostomia e o aumento do gás e do conteúdo entérico na ileostomia. Endoscopia de vigilância de rotina e biópsias por ileostomia devem ser realizadas com frequência decrescente ao longo de vários meses para observar sinais de rejeição, idealmente antes que os sintomas clínicos se manifestem. Se o paciente continuar com um bom desempenho durante o primeiro ano pós-transplante, a ileostomia geralmente será fechada. Se houver suspeita de rejeição no futuro, endoscopias serão realizadas e uma terapia anti-rejeição apropriada será adaptada. O tempo médio para a alta hospitalar varia entre os procedimentos. Os tempos médios para transplantes isolados de intestino, intestino-fígado e multivisceral são 30, 60 e 40 dias após a operação, respectivamente. Nos primeiros meses, a capacidade de absorção de carboidratos e aminoácidos deve se normalizar, seguida pela capacidade de absorção de gorduras. Uma vez que a nutrição enteral é capaz de atender a todas as necessidades nutricionais, a NP pode ser descontinuada. Quase todos os pacientes com um transplante bem-sucedido ficam livres de NP em um ano.
Complicações biológicas
O transplante intestinal é o tipo de transplante menos realizado devido a uma série de obstáculos únicos. A mais importante delas é a profunda imunossupressão necessária devido à capacidade do intestino de provocar fortes respostas imunológicas. Por causa da exposição a uma ampla gama de flora intestinal e material consumido pelo corpo, o epitélio intestinal possui um sistema imunológico inato altamente desenvolvido e habilidades de apresentação de antígenos . A imunossupressão é o principal determinante do resultado no transplante de intestino delgado; o risco de rejeição do enxerto é aumentado pela subimunossupressão e para infecção local e sistêmica com hiperimunossupressão. Garantir uma dose apropriada de imunossupressor pode, portanto, ser difícil, especialmente porque tanto a ciclosporina (14–36%) quanto o tacrolimo (8,5–22%) têm geralmente baixa biodisponibilidade. Um grande problema devido à imunossupressão em pacientes com transplante intestinal é o distúrbio linfoproliferativo pós-transplante , no qual os linfócitos B proliferam excessivamente devido à infecção por EBV e resultam em lesões infecciosas semelhantes à mononucleose . Receptores de transplante intestinal também estão em risco de insuficiência renal crônica porque os inibidores da calcineurina são tóxicos para os rins. Um receptor de transplante deve permanecer com imunossupressores pelo resto de sua vida.
Os transplantes intestinais são altamente suscetíveis à infecção, ainda mais do que o receptor imunocomprometido padrão de outros órgãos devido à grande composição e variedade da flora intestinal. Uma variedade complexa de microrganismos habita o trato digestivo humano, com concentrações de até 10 4 a 10 7 UFC / mL no jejunoileo e 10 11 a 10 12 UFC / mL no cólon. Embora a supressão do sistema imunológico possa impedir o ataque imunológico ao novo aloenxerto, também pode impedir a capacidade do sistema imunológico de manter certas populações microbianas intestinais alinhadas. Apesar da pré e pós-descontaminação do transplante, os receptores estão sob risco de infecção local e sistêmica pela flora natural e externa. O sintoma comum de disfunção do enxerto, seja devido a infecção, rejeição ou alguma outra condição, é a diarreia .
Resultados e impacto do transplante
Os resultados do transplante intestinal melhoraram significativamente nos últimos anos. Apesar das pequenas incongruências nas porcentagens da taxa de sobrevivência entre centros na América do Norte, Europa, Austrália e outros lugares, os transplantes de intestino se aproximam principalmente das taxas de sobrevivência do transplante de pulmão . Em um ano, as taxas de sobrevida do enxerto para intestino isolado oscilam atualmente em torno de 80% e 70% para intestino-fígado e multivisceral. Ao longo do mesmo período, a sobrevida do paciente para pacientes com intestino isolado pode até exceder 90%, enquanto os transplantes de múltiplos órgãos mais complicados não mostram qualquer aumento na sobrevida do paciente quando comparados aos pacientes que sobrevivem apenas com o enxerto intestinal. A taxa de sobrevida em cinco anos para pacientes e transplantes varia de 50 a 80% (média geral de 60%), dependendo da doença de base e da morbidade pré-cirúrgica . Pacientes muito jovens (<1 ano) e muito idosos (> 60 anos) que recebem um transplante apresentam taxas de mortalidade pronunciadas. Após 4 anos, a sobrevida pediátrica piora significativamente em comparação com os adultos.
Vários fatores relacionados ao prognóstico superior do paciente e do enxerto têm se mostrado estatisticamente significativos. Pacientes que foram internados para transplante diretamente de casa em vez do hospital, pacientes mais jovens com mais de um ano de idade, aqueles que receberam seu primeiro transplante, aqueles que receberam transplantes em centros de transplante experientes e que receberam anticorpos ou terapias de indução baseadas em sirolimus aumentaram as taxas de sobrevivência. Além disso, constatou-se que a etiologia subjacente , a presença de comorbidade , a frequência de cirurgias anteriores, o estado nutricional e o nível de função hepática afetam a sobrevida do paciente-enxerto. Pacientes com diagnóstico pré-transplante de volvo apresentaram menor risco de mortalidade. Em 2008, o transplante sobrevivente mais longo registrado sobreviveu por 18 anos. Entre 1999 e 2008, 131 procedimentos de retransplante foram realizados nos Estados Unidos.
A melhora na qualidade de vida após um transplante intestinal é significativa. Dos pacientes vivos 6 meses após o transplante, 70% são considerados como tendo recuperado a função intestinal completa, 15% estão em função parcial e 15% tiveram seus enxertos removidos. Para aqueles com função plena, a autonomia nutricional enteral é alta. A capacidade de retomar as atividades regulares, como a capacidade de consumir alimentos e exercer controle sobre a função digestiva, é certamente um retorno bem-vindo para os pacientes. A baixa qualidade de vida induzida pela insuficiência intestinal é frequentemente complementada por uma deficiência psicossocial significativa e dependência de narcóticos . Após o transplante, constatou-se que esses níveis geralmente diminuem. De acordo com pesquisas comparando pacientes que foram submetidos a transplantes e aqueles que não foram, parece haver uma melhora notável para os receptores de transplantes em áreas como ansiedade , depressão, aparência , estresse , paternidade , impulsividade , otimismo , adesão médica e a qualidade de relacionamentos .
Considerações financeiras
Receber um transplante de órgão de qualquer tipo é um investimento financeiro altamente significativo, mas um transplante bem-sucedido e funcionando bem pode ter uma boa relação custo-benefício em comparação com terapias alternativas. O total de encargos para manter NP em casa pode chegar a mais de $ 150.000 por ano, embora o custo real da nutrição seja normalmente de $ 18 a $ 22 por dia. Isso exclui o custo de suporte domiciliar adicional, equipamentos e cuidados com complicações relacionadas à NP. O custo envolvido em se submeter a um transplante intestinal, incluindo a hospitalização inicial para o transplante, pode variar de $ 150.000 a $ 400.000, e hospitalizações recorrentes são comuns até o segundo ano. Dois a três anos após o transplante, o custo financeiro do transplante atinge a paridade com a NP e é mais custo-efetivo a partir de então.