Morte cerebral - Brain death

A morte cerebral é a perda completa da função cerebral , incluindo a atividade involuntária necessária para sustentar a vida. É diferente do estado vegetativo persistente , no qual a pessoa está viva e algumas funções autonômicas permanecem. Também é distinto de um coma comum , induzido clinicamente ou causado por lesão e / ou doença, mesmo que seja muito profundo, desde que haja alguma atividade e função cerebral e corporal; e também não é o mesmo que a síndrome do encarceramento . Um diagnóstico diferencial pode distinguir clinicamente essas condições diferentes.

A morte encefálica é usada como um indicador de morte legal em muitas jurisdições, mas é definida de forma inconsistente e muitas vezes confundida pelo público. Várias partes do cérebro podem continuar funcionando quando outras não, e o termo "morte cerebral" tem sido usado para se referir a várias combinações. Por exemplo, apesar de um grande dicionário médico considera "morte cerebral" como sinônimo de "morte cerebral" (morte do cérebro ), a Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA Medical Subject Headings morte (MeSH) define sistema cérebro como incluindo o tronco cerebral . As distinções são clinicamente significativas porque, por exemplo, em alguém com cérebro morto, mas tronco cerebral vivo , a respiração espontânea pode continuar sem ajuda, enquanto na morte cerebral total (que inclui morte do tronco cerebral ), apenas o equipamento de suporte de vida manteria a ventilação . Em alguns países, os pacientes classificados como com morte cerebral podem legalmente ter seus órgãos removidos cirurgicamente para doação de órgãos .

História médico-legal

As diferenças nas definições operacionais de morte têm implicações médico-legais óbvias (na jurisprudência médica e na legislação médica ). Tradicionalmente, tanto a comunidade jurídica quanto a médica determinavam a morte por meio do fim permanente de certas funções corporais na morte clínica , especialmente a respiração e os batimentos cardíacos . Com a crescente capacidade da comunidade médica de ressuscitar pessoas sem respiração, batimento cardíaco ou outros sinais externos de vida, surgiu a necessidade de outra definição de morte, levantando questões de morte legal . Isso ganhou maior urgência com o uso difundido de equipamentos de suporte de vida e a capacidade e demanda crescentes de transplante de órgãos .

Desde a década de 1960, as leis que regem a determinação da morte foram implementadas em todos os países que têm programas ativos de transplante de órgãos. O primeiro país europeu a adotar a morte encefálica como definição legal (ou indicador) de morte foi a Finlândia em 1971, enquanto nos Estados Unidos o estado do Kansas havia promulgado uma lei semelhante anteriormente.

Um comitê ad hoc da Harvard Medical School publicou um relatório crucial de 1968 para definir o coma irreversível . Os critérios de Harvard gradualmente ganharam consenso em relação ao que hoje é conhecido como morte cerebral. Na esteira do caso Karen Ann Quinlan de 1976 , as legislaturas estaduais dos Estados Unidos passaram a aceitar a morte encefálica como uma indicação aceitável de morte. Em 1981, uma Comissão Presidencial emitiu um relatório histórico intitulado Definindo a Morte: Questões Médicas, Legais e Éticas na Determinação da Morte , que rejeitou a abordagem do "cérebro superior" para a morte em favor de uma definição de "cérebro inteiro". Esse relatório serviu de base para a Lei de Determinação Uniforme da Morte , desde então promulgada em trinta e nove estados. Hoje, tanto a comunidade legal quanto a médica nos Estados Unidos usam a "morte encefálica" como uma definição legal de morte, permitindo que uma pessoa seja declarada legalmente morta, mesmo se o equipamento de suporte de vida mantiver os processos metabólicos do corpo .

No Reino Unido, o Royal College of Physicians relatou em 1995, abandonando a alegação de 1979 de que os testes publicados em 1976 eram suficientes para o diagnóstico de morte encefálica e sugerindo uma nova definição de morte baseada apenas na perda irreversível da função do tronco encefálico. Esta nova definição, a perda irreversível da capacidade de consciência e de respiração espontânea, e os testes essencialmente inalterados de 1976 realizados para estabelecer esse estado, foram adotados como base para a certificação de óbito para fins de transplante de órgãos nos Códigos de Prática subsequentes. A Sociedade de Terapia Intensiva da Austrália e Nova Zelândia (ANZICS) declara que a "determinação da morte encefálica requer que haja coma não responsivo, ausência de reflexos do tronco encefálico e ausência de função do centro respiratório, no cenário clínico em que esses achados são irreversível. Em particular, deve haver evidência clínica ou de neuroimagem definitiva de patologia cerebral aguda (por exemplo, lesão cerebral traumática, hemorragia intracraniana, encefalopatia hipóxica) consistente com a perda irreversível da função neurológica. " No Brasil, o Conselho Federal de Medicina revisou sua regulamentação em 2017, incluindo "a obrigatoriedade de o paciente atender a pré-requisitos fisiológicos específicos e de o médico prestar cuidados otimizados ao paciente antes de iniciar os procedimentos de diagnóstico de morte encefálica e realização de exames complementares , bem como a necessidade de treinamento específico para os médicos que fazem esse diagnóstico. "

Em 2020, um painel internacional de especialistas, o World Brain Death Project, publicou uma diretriz que "fornece recomendações para os padrões clínicos mínimos para determinação de morte / morte encefálica por critérios neurológicos (BD / DNC) em adultos e crianças com orientações claras para várias circunstâncias clínicas. As recomendações têm amplo endosso da sociedade internacional e podem servir para orientar sociedades profissionais e países na revisão ou desenvolvimento de protocolos e procedimentos para a determinação de morte / morte encefálica por critérios neurológicos, levando a uma maior consistência dentro e entre os países. "

Critérios médicos

Movimentos naturais também conhecidos como o sinal de Lázaro ou reflexo de Lázaro podem ocorrer em uma pessoa com morte cerebral cujos órgãos foram mantidos funcionando por um suporte vital. As células vivas que podem causar esses movimentos não são células vivas do cérebro ou do tronco cerebral; essas células vêm da medula espinhal. Às vezes, esses movimentos corporais podem causar falsa esperança para os membros da família.

Um indivíduo com morte cerebral não tem evidência clínica de função cerebral no exame físico . Isso inclui nenhuma resposta à dor e nenhum reflexo dos nervos cranianos . Reflexos incluem resposta pupilar (pupilas fixas), reflexo oculocefálico , reflexo da córnea , ausência de resposta ao teste do reflexo calórica , e não há espontâneas respirações .

A morte encefálica às vezes pode ser difícil de diferenciar de outros estados médicos, como overdose de barbitúricos , intoxicação por álcool , overdose de sedativos , hipotermia , hipoglicemia , coma e estados vegetativos crônicos . Alguns pacientes comatosos podem recuperar para o pré-coma ou próximo ao nível de funcionamento do pré-coma, e alguns pacientes com disfunção neurológica irreversível grave, no entanto, manterão algumas funções cerebrais inferiores, como a respiração espontânea, apesar das perdas de funcionalidade do córtex e do tronco cerebral. Esse é o caso da anencefalia .

A atividade elétrica do cérebro pode parar completamente ou cair a um nível tão baixo que se torna indetectável com a maioria dos equipamentos. Um EEG será, portanto, plano, embora isso às vezes também seja observado durante anestesia profunda ou parada cardíaca . Embora nos Estados Unidos um teste EEG plano não seja necessário para certificar a morte, ele é considerado como tendo valor confirmatório. No Reino Unido, não é considerado valioso porque qualquer atividade contínua que possa revelar em partes do cérebro acima do tronco cerebral é considerada irrelevante para o diagnóstico de morte de acordo com os critérios do Código de Prática.

O diagnóstico de morte encefálica muitas vezes deve ser altamente rigoroso, a fim de se ter certeza de que a condição é irreversível. Os critérios legais variam, mas em geral requerem exames neurológicos por dois médicos independentes. Os exames devem mostrar ausência completa e irreversível da função cerebral (função do tronco encefálico no Reino Unido), e podem incluir dois EEGs isoelétricos (linha plana) com 24 horas de intervalo (menos em outros países onde é aceito que se a causa da disfunção é um claro trauma físico, não há necessidade de esperar tanto tempo para estabelecer a irreversibilidade). O paciente deve ter uma temperatura normal e estar livre de medicamentos que podem suprimir a atividade cerebral se o diagnóstico for feito pelos critérios do EEG.

Cintilografia com radionuclídeos: Sem fluxo sanguíneo intracraniano. O sinal de "nariz quente" é mostrado.

Além disso, uma varredura do fluxo sanguíneo cerebral com radionuclídeo que mostra ausência completa de fluxo sanguíneo intracraniano deve ser considerada com outros exames - o inchaço temporário do cérebro, particularmente nas primeiras 72 horas, pode levar a um teste falso positivo em um paciente que pode se recuperar com mais tempo.

A angiotomografia não é necessária nem teste suficiente para fazer o diagnóstico.

O teste de confirmação só é necessário para menores de 1 ano. Para crianças e adultos, o teste é opcional. Outras situações que possivelmente requerem testes de confirmação incluem trauma facial grave, onde a determinação dos reflexos do tronco cerebral será difícil, anormalidades pupilares pré-existentes e pacientes com apneia do sono grave e / ou doença pulmonar. Os exames confirmatórios incluem: angiografia cerebral, eletroencefalografia, ultrassonografia Doppler transcraniana e cintilografia cerebral (technetium Tc 99m exametazime). A angiografia cerebral é considerada o teste confirmatório mais sensível na determinação da morte encefálica.

Doação de órgãos

Embora o diagnóstico de morte encefálica tenha sido aceito como base para a certificação de morte para fins legais, é um estado muito diferente da morte biológica - o estado universalmente reconhecido e entendido como morte. A função contínua de órgãos vitais nos corpos daqueles com morte encefálica diagnosticada, se a ventilação mecânica e outras medidas de suporte de vida forem continuadas, fornece oportunidades ideais para seu transplante.

Quando a ventilação mecânica é usada para apoiar o corpo de um doador de órgãos com morte encefálica enquanto aguarda um transplante em um receptor de órgão, a data da morte do doador é listada como a data em que a morte encefálica foi diagnosticada.

Em alguns países (por exemplo, Espanha , Finlândia , País de Gales , Portugal e França ), todos são automaticamente doadores de órgãos após o diagnóstico de morte de acordo com critérios legalmente aceitos, embora algumas jurisdições (como Cingapura , Espanha , País de Gales , França , República Tcheca , Polónia e Portugal ) permitem a exclusão do sistema. Em outros lugares, o consentimento de membros da família ou parentes próximos pode ser necessário para a doação de órgãos. Na Nova Zelândia , Austrália , Reino Unido (exceto País de Gales ) e na maioria dos estados dos Estados Unidos , os motoristas são questionados, no momento da inscrição, se desejam ser registrados como doadores de órgãos.

Nos Estados Unidos, se o paciente estiver próximo à morte ou próximo à morte, o hospital deve notificar uma Organização de Aquisição de Órgãos (OPO) designada e manter o paciente enquanto ele está sendo avaliado quanto à adequação como doador. A OPO busca saber se o falecido está registrado como doador, o que serve como anuência legal; se o falecido não registrou ou não anotou consentimento (por exemplo, em uma carteira de motorista) e, a ODO solicitará autorização aos parentes mais próximos. O paciente é mantido em suporte ventilatório até que os órgãos sejam removidos cirurgicamente. Se o paciente indicou em uma diretiva antecipada de cuidados de saúde que não deseja receber ventilação mecânica ou especificou uma ordem de não reanimação e o paciente também indicou que deseja doar seus órgãos, alguns órgãos vitais, como o coração e os pulmões podem não ser recuperados.

Demografia

Estados Unidos

Em 2019, nos Estados Unidos, foram registradas mais de 3.000 mortes cerebrais pediátricas em um total de mais de 15.344 pessoas morreram em unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP). De acordo com um estudo nacional, "avaliações de morte encefálica são realizadas com pouca frequência, mesmo em grandes UTIP".

Veja também

Referências

links externos

Classificação