Prolongamento QT induzido por drogas - Drug-induced QT prolongation

O prolongamento QT é uma medida de repolarização ventricular retardada, o que significa que o músculo cardíaco leva mais tempo do que o normal para recarregar entre os batimentos. É um distúrbio elétrico que pode ser observado em um eletrocardiograma (ECG). O prolongamento excessivo do QT pode desencadear taquicardias , como torsades de pointes (TdP). O prolongamento do intervalo QT é um efeito colateral estabelecido dos medicamentos antiarrítmicos, mas também pode ser causado por uma ampla gama de medicamentos não cardíacos, incluindo antibióticos , anti-histamínicos , analgésicos opioides e medicamentos complementares . Em um EKG , o intervalo QT representa a soma dos potenciais de ação nas células do músculo cardíaco , que podem ser causados ​​por um aumento na corrente de entrada pelos canais de sódio ou cálcio , ou uma diminuição na corrente de saída pelos canais de potássio . Ao se ligar e inibir a proteína de corrente de potássio retificadora “rápida” , certas drogas são capazes de diminuir o fluxo de saída de íons de potássio e estender a duração da repolarização miocárdica de fase 3 , resultando em prolongamento QT.

Fundo

Um intervalo QT é um valor medido em um eletrocardiograma. As medições começam do início da onda Q até o final da onda T. O valor é uma indicação do tempo que leva para um ventrículo desde o início de uma contração até o final do relaxamento. O valor de um intervalo QT normal é semelhante em homens e mulheres desde o nascimento até a adolescência. Durante a infância, um QTc normal é definido como 400 +/- 20 milissegundos. Antes da puberdade, o 99º percentil dos valores de QTc é de 460 milissegundos. Após a puberdade, esse valor aumenta para 470 milissegundos em homens e 480 milissegundos em mulheres.

Torsades de pointes (TdP) é uma arritmia. Mais especificamente, é uma forma de taquicardia ventricular polimórfica que se apresenta com um longo intervalo QT. O diagnóstico é feito por eletrocardiograma (ECG), que mostra complexos QRS irregulares rápidos. O termo "torsades de pointes" é traduzido do francês como "torção dos picos" porque os complexos parecem ondular ou torcer a linha de base do EKG. A TdP pode ser adquirida por herança de uma síndrome congênita do QT longo ou, mais comumente, pela ingestão de um medicamento farmacológico. Durante os episódios de TdP, os pacientes apresentam frequência cardíaca de 200 a 250 batimentos / minuto, que pode se manifestar como palpitações ou síncope. A TdP freqüentemente se autorresolve; entretanto, pode levar à fibrilação ventricular e causar morte cardíaca súbita.

Fatores de risco

Embora seja difícil prever quais indivíduos serão afetados pela síndrome do QT longo induzida por medicamentos, existem fatores de risco gerais que podem estar associados ao uso de certos medicamentos.

Geralmente, à medida que a dose de um medicamento aumenta, o risco de prolongamento do intervalo QT também aumenta. Além disso, fatores como infusão rápida, uso concomitante de mais de um medicamento conhecido por prolongar o intervalo QT, tratamento com diuréticos , desarranjos eletrolíticos ( hipocalemia , hipomagnesemia ou hipocalcemia ), idade avançada, bradiarritmias e sexo feminino demonstraram ser fatores de risco para o desenvolvimento de prolongamento QT induzido por drogas. Foi demonstrado que a TdP ocorre até três vezes mais freqüentemente em pacientes do sexo feminino em comparação com os do sexo masculino, provavelmente como resultado da influência hormonal pós-puberal nos canais iônicos cardíacos. O intervalo QTc é mais longo nas mulheres, além de ter uma resposta mais forte aos agentes bloqueadores de IKr. Nos homens, a presença de testosterona regula positivamente os canais IKr e, portanto, diminui o intervalo QT. Dito de outra forma, os estrogênios prolongam o intervalo QT, enquanto os andrógenos o encurtam e diminuem a resposta aos agentes bloqueadores de IKr.

Doenças cardíacas estruturais, como insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e hipertrofia ventricular esquerda, também são fatores de risco. A hipocalemia induzida por diuréticos e / ou hipomagnesemia administrada por insuficiência cardíaca pode induzir a pró-arritimia. A isquemia que resulta de enfartes do miocárdio também induz prolongamento QT.

Drogas que causam prolongamento do intervalo QT

Agentes antiarrítmicos

Fonte:

  • Classe IA
    • Os medicamentos antiarrítmicos da Classe IA atuam bloqueando os canais de sódio e potássio. O bloqueio dos canais de sódio tende a encurtar a duração do potencial de ação, enquanto o bloqueio dos canais de potássio prolonga o potencial de ação. Quando a concentração da droga está em uma concentração baixa a normal, a atividade de bloqueio do canal de potássio tem precedência sobre a atividade de bloqueio do canal de sódio
      • Disopiramida
      • Procainamida
      • Propafenona
      • Quinidina
        • Devido à predominância da atividade bloqueadora de potássio, a TdP é observada com mais frequência com os níveis terapêuticos de quinidina. A atividade bloqueadora de sódio é dominante com níveis subterapêuticos, o que não leva ao prolongamento do QT e TdP.
  • Classe III
    • Os antiarrítmicos da classe III são bloqueadores dos canais de potássio que causam prolongamento do intervalo QT e estão associados à TdP.
    • Amiodarona
      • A amiodarona atua de várias maneiras. Ele bloqueia os canais de sódio, potássio e cálcio, bem como os receptores alfa e beta adrenérgicos. Devido às suas múltiplas ações, a amiodarona causa prolongamento do intervalo QT, mas a TdP raramente é observada.
    • Dofetilide
    • Ibutilide
      • A ibutilida difere de outros agentes antiarrítmicos da classe III porque ativa os lentos e retardados canais de sódio internos, em vez de inibir os canais externos de potássio.
    • Sotalol
      • Sotalol tem atividade beta-bloqueadora. Aproximadamente 2 a 7 por cento dos pacientes que tomam pelo menos 320 mg / dia apresentam pró-arritmia, na maioria das vezes na forma de TdP. Os riscos e efeitos dependem da dose.

Medicamentos psicotrópicos

Foi demonstrado que os medicamentos psicotrópicos aumentam o intervalo QT e induzem a TdP, especialmente quando administrados por via intravenosa ou em concentrações mais elevadas.

Antibióticos

Fonte:

Outros agentes

Fisiopatologia

Bloqueio IKr

No EKG , o intervalo QT representa a soma dos potenciais de ação nas células do músculo cardíaco . O prolongamento QT, portanto, resulta do prolongamento do potencial de ação, que pode ser causado por um aumento na corrente de entrada através dos canais de sódio ou cálcio , ou uma diminuição na corrente de saída através dos canais de potássio . Ao se ligar ae inibir a proteína de corrente de potássio retificadora "rápida" retardada , IKr, que é codificada pelo gene hERG , certas drogas são capazes de diminuir o fluxo de saída de íons de potássio e estender a duração da repolarização miocárdica de fase 3 , que é refletida como prolongamento QT.

Diagnóstico

A maioria dos pacientes com prolongamento QT induzido por drogas são assintomáticos e são diagnosticados apenas por EKG em associação com uma história de uso de medicamentos conhecidos por causar prolongamento QT. Uma minoria de pacientes é sintomática e geralmente se apresenta com um ou mais sinais de arritmia, como tontura, síncope ou palpitações. Se a arritmia persistir, os pacientes podem ter parada cardíaca súbita.

Gestão

O tratamento requer a identificação e remoção de quaisquer medicamentos causadores e a correção de quaisquer anormalidades eletrolíticas subjacentes. Embora a TdP frequentemente se resolva por si mesma, a cardioversão pode ser indicada se os pacientes se tornarem hemodinamicamente instáveis, conforme evidenciado por sinais como hipotensão, estado mental alterado, dor no peito ou insuficiência cardíaca. O sulfato de magnésio intravenoso provou ser altamente eficaz tanto para o tratamento quanto para a prevenção da TdP.

O gerenciamento de pacientes com TdP depende da estabilidade do paciente. Sinais vitais, nível de consciência e sintomas atuais são usados ​​para avaliar a estabilidade. Pacientes estáveis ​​devem ser tratados removendo a causa subjacente e corrigindo anormalidades eletrolíticas, especialmente hipocalemia. Um EKG deve ser obtido, um monitor cardíaco deve ser conectado, um acesso intravenoso deve ser estabelecido, oxigênio suplementar deve ser fornecido e amostras de sangue devem ser enviadas para estudos apropriados. Os pacientes devem ser continuamente reavaliados quanto a sinais de deterioração até a resolução da TdP. Além de corrigir as anormalidades eletrolíticas, o magnésio administrado por via intravenosa também demonstrou ser útil. Sulfato de magnésio administrado em bolus IV de 2 g misturado com D5W pode ser administrado por um período de 15 minutos em pacientes sem parada cardíaca. A estimulação atrial ou a administração de isoproterenol podem normalizar a freqüência cardíaca.

Pacientes instáveis ​​exibem sinais de dor no peito, hipotensão, frequência cardíaca elevada e / ou insuficiência cardíaca. Os pacientes que desenvolverem parada cardíaca ficarão sem pulso e inconscientes. A desfibrilação e a ressuscitação estão indicadas nesses casos. Pacientes com parada cardíaca devem receber sulfato de magnésio IV por um período de dois minutos. Depois de diagnosticar e tratar a causa da SQTL, também é importante realizar uma história completa e uma triagem de EKG. Os familiares imediatos também devem ser examinados para causas hereditárias e congênitas da síndrome do QT induzida por drogas.

Incidência

Infelizmente, não há uma definição absoluta que descreva a incidência de prolongamento do intervalo QT induzido por drogas, pois a maioria dos dados é obtida de relatos de casos ou pequenos estudos observacionais. Embora o prolongamento do intervalo QT seja uma das razões mais comuns para a retirada do medicamento do mercado, a incidência geral de prolongamento do intervalo QT induzido pelo medicamento é difícil de estimar. Um estudo na França estimou que entre 5-7% das notificações de taquicardia ventricular , fibrilação ventricular ou morte cardíaca súbita foram de fato devido ao prolongamento QT induzido por drogas e torsades de pointes. Um estudo observacional da Holanda mostrou que 3,1% dos pacientes que tiveram morte súbita cardíaca também estavam usando um medicamento que prolonga o intervalo QT.

Veja também

Referências

Leitura adicional