Voo Widerøe 744 - Widerøe Flight 744

Voo Widerøe 744

Widerøe Airline DHC-6 Twin Otter LN-BNB, navio irmão da aeronave do acidente
Acidente
Encontro	27 de outubro de 1993
Resumo	Voo controlado para o terreno , erro do piloto
Local	Berg, Overhalla , Noruega 64 ° 29 ″ 20 ″ N 11 ° 42 ″ 30 ″ E  /  64,48889 ° N 11,70833 ° E  / 64.48889; 11,70833 Coordenadas : 64 ° 29 ″ 20 ″ N 11 ° 42 ″ 30 ″ E  /  64,48889 ° N 11,70833 ° E  / 64.48889; 11,70833
Aeronave
Tipo de avião	de Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter
Operador	Widerøe
Cadastro	LN-BNM
Origem do vôo	Aeroporto de Trondheim, Værnes
Destino	Aeroporto de Namsos, Høknesøra
Passageiros	17
Equipe técnica	2
Fatalidades	6
Sobreviventes	13

O voo 744 da Widerøe , também conhecido como Acidente de Namsos ( norueguês : Namsos-ulykken ), foi um voo controlado no terreno de um de Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter durante a aproximação ao Aeroporto de Namsos, Høknesøra na Noruega. O incidente ocorreu em 27 de outubro de 1993 às 19:16:48 e matou seis das dezenove pessoas a bordo, incluindo dois tripulantes. O voo programado estava em rota entre o aeroporto de Trondheim, Værnes via Namsos para o aeroporto Rørvik, Ryum e a aeronave caiu em Berg em Overhalla porque se manteve em uma altitude muito baixa.

Investigações paralelas foram realizadas pelo Distrito Policial de Namdal e pelo Conselho de Investigação de Acidentes da Aviação Civil (HSL). Um conflito surgiu entre os dois, pois o último, em cooperação com a Norwegian Airline Pilots Association , não queria uma investigação policial até que seu relatório fosse concluído. Isso fez com que a polícia usasse dois anos para obter permissão do tribunal para acessar as evidências. O relatório não encontrou problemas técnicos com a aeronave. No entanto, ele encontrou vários erros de piloto e colocou uma grande responsabilidade sobre a companhia aérea por falta de organização e rotinas adequadas. Ninguém foi acusado após o acidente, mas levou a uma grande reestruturação das operações e procedimentos em Widerøe.

Acidente

O voo 744 da Widerøe era um voo programado do aeroporto de Trondheim, Værnes para o aeroporto de Namsos, Høknesøra, operado com um de Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter. A aeronave tinha registro LN-BNM e número de série 408 e foi entregue a Widerøe em 1974. A aeronave voou 40.453 horas e atendeu a todos os requisitos de serviço. O piloto em comando , Jan Bjørstad, tinha 43 anos, possuía licença de piloto desde 1974 e estava empregado em Widerøe desde 1985. Ele tinha um certificado C desde 4 de janeiro de 1993 e era piloto no comando desde 20 de janeiro . Ele voou 4.835 horas no total e pousou 13 vezes no aeroporto de Namsos nos 12 meses anteriores ao acidente. O primeiro oficial , Trond Hamre, tinha 34 anos, tinha treinamento dos Estados Unidos convertido para o certificado C em 1988. Tinha 6.354 horas de voo, das quais 1.356 em Twin Otter. Ele foi piloto em comando por 3.441 horas antes de trabalhar para Widerøe, onde estava empregado desde 1990. Ele pousou 27 vezes no Aeroporto de Namsos nos 12 meses anteriores ao acidente.

O primeiro oficial estava usando um medicamento contra dores nas costas que não era permitido durante o vôo. No entanto, foram prescritos por um médico com formação em medicina aeronáutica . Nenhum vestígio da substância foi encontrado no corpo do piloto após o acidente. A tripulação começou a trabalhar no aeroporto de Bodø às 13h30 ( horário da Europa Central , UTC + 1 ) e faria uma viagem de ida e volta para o aeroporto de Trondheim, com paradas intermediárias no aeroporto de Sandnessjøen , aeroporto de Mosjøen , aeroporto de Brønnøysund e aeroporto de Rørvik como voo 711 No caminho para baixo, o vôo cancelou sua escala em Mosjøen por causa do mau tempo. A aeronave pousou no Aeroporto de Trondheim às 17:52. O vôo de retorno deveria operar como vôo 744 de Trondheim via Namsos para Rørvik, onde o avião e a tripulação pernoitariam.

Em Trondheim, 17 passageiros embarcaram com 136 kg (300 lb) de carga. O tempo estimado de vôo para Namsos foi de 35 minutos. A aeronave tinha um peso máximo de decolagem de 5.675 kg (12.511 lb), enquanto a aeronave decolou com 5.460 kg (12.040 lb). Antes da partida, o agente de assistência em solo SAS Ground Handling calculou a carga de passageiros e a corda aerodinâmica média dos passageiros. Ao corrigir após observar os lugares sentados dos passageiros, o piloto em comando cometeu um erro de cálculo em que julgou que os passageiros não precisavam se movimentar. Na realidade, eles teriam que ser reorganizados para atender aos limites da distribuição de peso. A aeronave deixou o aeroporto de Trondheim às 18:37, após o que ascendeu à altura de cruzeiro a 1.500 metros (5.000 pés). Às 18:53, o QNH foi confirmado por Namsos como sendo 1017  hPa . Isso deu uma leitura de altura de 1.510 metros (4.950 pés) e 1.500 metros (4.900 pés), respectivamente, para o piloto em comando e o primeiro oficial. Havia vento de 25 nós (46 km / h; 29 mph) de 250 °, com rajadas de até 36 nós (67 km / h; 41 mph).

O piloto em comando decidiu então o plano de descida, envolvendo uma descida inicial de 1.200 metros (4.000 pés), depois descer para 900 metros (3.000 pés), antes de fazer um balanço em direção ao localizador 255. Em seguida, a aeronave deve descer para 640 metros ( 2.100 pés) e siga em direção a Namsos Beacon de entrada. Depois disso, a altura mínima foi definida para 640 metros (2.100 pés). Às 19:01, o serviço de informação de voo do aeródromo (AFIS) anunciou novos dados meteorológicos: o vento mudou para 260 ° a 25 nós (46 km / h; 29 mph), com rajadas de até 40 nós (74 km / h); 46 mph). Como a tripulação planejava usar a pista 26, isso daria vento diretamente contra a nave, então a tripulação decidiu adicionar um pouco de altura à descida. Às 19h05, o primeiro oficial afirmou que o checklist de descida foi concluído e o piloto em comando iniciou o checklist de aproximação. Neste momento, ambos os indicadores de altura mostravam 1.500 metros (5.000 pés). Às 19h07, a aeronave foi girada para 050 °.

Às 19:10, a aeronave atingiu a linha central e foi confirmada pelo Namsos AFIS a 255 °. Às 19:14, a aeronave havia descido a 640 metros (2.100 pés) e às 19:15:13, passou pelo farol de Namsos. Às 19:15:30, o primeiro oficial confirmou o contato visual com o campo. Às 19h16min35s, o piloto em comando afirmou uma altura de 150 metros (500 pés), confirmada pelo primeiro oficial. Quatro segundos depois, o piloto em comando afirmou: "não devemos descer mais". A aeronave atingiu primeiro algumas árvores, localizadas a 119 metros (390 pés) acima do nível médio do mar . Às 19:16:48, a aeronave atingiu uma colina a 6,15 quilômetros (3,82 milhas) do aeroporto, em Berg em Overhalla. Um sinal ELT foi recebido por Namsos e uma operação de busca e salvamento foi iniciada imediatamente. Ambos os pilotos e quatro passageiros morreram, enquanto os treze passageiros restantes ficaram feridos.

Causa

O clima na área tinha oscilado para 30 nós (56 km / h; 35 mph), com nuvens e chuva forte, e alguns relatos de turbulência . A aeronave não estava equipada com sistema de alerta de proximidade do solo , nem isso era necessário. Não havia a exigência de que a aeronave tivesse gravador de dados de vôo e gravador de voz de cockpit (CVR), mas a companhia aérea optou por instalá-lo. Entrevistas com os passageiros sobreviventes mostraram que nenhum deles percebeu que havia problemas com o vôo até o impacto repentino. Um dos passageiros era um profissional de navegação e podia ver partes da cabine de seu assento; ele foi assim capaz de confirmar algumas das leituras do visor de navegação. Entrevistas com moradores indicaram que a aeronave seguia um trajeto normal.

O relatório do Conselho de Investigação de Acidentes da Aviação Civil caracterizou o acidente como um vôo controlado sobre o terreno. O relatório apontou vários erros, tanto dos pilotos, mas também falhas sistemáticas da Widerøe e da Autoridade de Aviação Norueguesa . Em particular, o relatório comentou sobre a falta de chamadas durante a descida. O procedimento de curva da base também foi criticado, pois a tripulação não conseguiu cronometrá-lo corretamente, terminando a 14 milhas náuticas (26 km; 16 milhas) do aeroporto. Quando o piloto voador cancelou o pouso por instrumentos e mudou para o pouso visual durante a escuridão, ele não tinha referências visuais suficientes para o terreno. Durante esta parte da abordagem, a posição da aeronave não foi controlada com nenhum auxílio à navegação disponível . Isso se deveu em parte ao fato de ambos os pilotos terem se concentrado em atividades extra-cockpit depois que o piloto não voador identificou a visão necessária para o aeroporto. A tripulação não estava ciente de sua distância do terreno; as pequenas margens de 150 metros (500 pés) a 119 metros (392 pés) foram em parte causadas pelo desconhecimento dos pilotos. A cooperação entre a tripulação não seguiu os regulamentos de gerenciamento de recursos da tripulação e parecia ter parado após a identificação visual do campo de aviação. A companhia aérea foi criticada por não ter padronizado um conceito operativo que a tripulação respeitasse e seguisse integralmente.

Rescaldo

Os feridos foram levados ao Hospital de Namsos

Um homem na casa dos vinte anos quase saiu ileso do acidente e correu para a fazenda vizinha de Berg. Depois de dizer "A aeronave caiu. Você deve pedir ajuda!", Ele correu de volta para a aeronave. Os três moradores da fazenda foram os primeiros a chegar ao local do acidente. O local estava sujeito a granizo , chuva e vento do sudoeste, fazendo com que as vítimas congelassem rapidamente. Vários dos feridos não conseguiram se mover por causa das fraturas . A casa da fazenda tornou-se a base de operações para as equipes de emergência. Os feridos foram transportados para a fazenda, onde receberam tratamento inicial antes de serem transportados para o Hospital de Namsos - o último chegando às 22h30. Cerca de setenta pessoas participaram do trabalho de emergência.

O acidente foi o quinto acidente fatal com uma lontra gêmea na Noruega e o quarto acidente fatal por Widerøe em onze anos. A gerência executiva da empresa se reuniu em Bodø na noite do acidente, antes que o CEO Bård Mikkelsen e outros viajassem para Namsos para investigar o local do terceiro acidente fatal desde que Mikkelsen começou em seu cargo em 1988. Widerøe interrompeu todos os anúncios no período seguinte o acidente. A Widerøe anunciou em novembro que iria acelerar a substituição de suas aeronaves Twin Otter e de Havilland Canada Dash 7 por novas aeronaves de Havilland Canada Dash 8 , mas negou que o acidente influenciou a decisão e, em vez disso, citou razões financeiras. O diretor de operações da Widerøe, Per-Helge Røbekk, anunciou em julho de 1994 que renunciaria devido à tensão dos três acidentes.

Em 1996, a Widerøe empreendeu uma série de emendas operacionais após recomendação da comissão, incluindo uma reorganização da divisão de operação de aeronaves, a divisão de seguro de qualidade e os sistemas de relatórios da empresa. Outra preocupação era que os pilotos não seguissem a rotina da empresa, fazendo com que a empresa parasse cerca de dez pilotos que não seguiram a política ou cometeram muitos erros durante as observações. Alguns receberiam treinamento adicional, enquanto outros seriam aposentados. A empresa iria investir ainda 40 milhões de coroas norueguesas (NOK) para melhorar a segurança.

A aeronave foi amortizada após o acidente. Imediatamente após o acidente, Widerøe pagou uma indenização de NOK 10.000 a cada um dos sobreviventes. Os sobreviventes e os parentes mais próximos do falecido reivindicaram indenização por vários milhões de NOK, incluindo três pessoas que exigiram mais de um milhão cada uma após ficarem incapacitadas. As demandas foram levantadas contra a seguradora Norsk Flyforsikringspool . Após a mediação, a companhia aérea concordou em compensar os passageiros com um adicional de NOK 15.000 em dinheiro e NOK 30.000 em viagens gratuitas com a Widerøe.

Investigação

Quatro inspetores do HSL, dois investigadores da polícia do Serviço Nacional de Investigação Criminal e um técnico de Widerøe chegaram ao local às 13h30 do dia 28 de agosto. A essa altura, os voos foram retomados no aeroporto de Namsos. Eles garantiram uma área de 200 por 80 metros (660 por 260 pés) para a investigação, na qual todos os destroços da aeronave pousaram e as árvores foram derrubadas pela aeronave que caiu. O sistema de aterragem por instrumentos no aeroporto de Namsos foi testado pela Autoridade de Aviação Norueguesa em 28 de outubro e 4 de novembro, sem quaisquer avarias.

Duas investigações paralelas foram realizadas, uma pelo HSL e outra pelo Distrito Policial de Namdal . Este último criticou o primeiro porque não havia acesso ao gravador de voz da cabine (CVR). Desde 1989, a polícia e o Ministério Público não têm estado representados nas investigações dos acidentes. O HSL enfatizou que não tinha obrigação legal de enviar as fitas à polícia, que a polícia não havia pedido as fitas depois do voo 839 da Widerøe em 1990 e que o Ministério dos Transportes e Comunicações apoiava essa linha. A razão para as regras era que a Norwegian Airline Pilots Association não queria que os registros do CVR fossem usados ​​em processos criminais contra pilotos. A comissão de investigação afirmou que encaminharia qualquer informação que apoiasse as violações criminais, enquanto o Distrito Policial de Namdal afirmou que era necessário uma investigação policial independente para identificar quaisquer violações criminais. O diretor da Inspetoria de Dados norueguesa , Georg Apenes, apoiou a polícia em seu pedido pelas fitas.

A Norwegian Airline Pilots Association recomendou que seus membros não cooperassem com a polícia de forma alguma, afirmando que "a polícia deveria sentar-se passivamente e esperar o relatório da comissão". Em 17 de novembro a questão foi trazida para o Parlamento pelo Partido Liberal de Lars Sponheim , mas o ministro dos Transportes e Comunicações Kjell Opseth afirmou que não queria interferir. Em janeiro de 1994, a polícia anunciou que levaria seis pilotos Widerøe ao tribunal para forçá-los a passar por um interrogatório policial. Os seis pilotos foram os dois que pilotaram o turno anterior da aeronave, dois que pousaram no aeroporto de Namsos meia hora antes do acidente e os dois que haviam realizado o vôo-teste após o período de manutenção anterior alguns dias antes do acidente. Em fevereiro, o HSL iniciou extensas investigações sobre a cultura entre os pilotos em Widerøe e deu início a entrevistas com dezenas de pilotos e gerentes da empresa para investigar falhas sistemáticas na empresa. O Tribunal Distrital de Salten decidiu em abril a favor do questionamento judicial dos pilotos. Em maio, a polícia trouxe as demandas para receber o CVR ao Tribunal Distrital de Namdal . Só em dezembro foi proferida uma decisão que amparou as demandas da polícia. No entanto, a questão foi apelada pela comissão de acidentes e pelo ministério. A questão não foi resolvida até agosto de 1995, quando a Frostating Court of Appeal rejeitou o recurso e exigiu que a fita fosse entregue à polícia. Depois que a fita foi entregue, os pilotos em Widerøe e o conselho de acidentes não cooperaram na decifração do conteúdo, nem entregaram transcrições ou notas, e pediram à polícia que levasse o assunto aos tribunais se precisassem de mais assistência.

Em fevereiro de 1995, o SINTEF entregou um relatório ordenado pela comissão que revelou vários procedimentos de segurança ausentes em Widerøe. O relatório foi baseado em recomendação da Organização de Aviação Civil Internacional para levar em consideração a estrutura organizacional em que as aeronaves operam quando investigam acidentes aéreos. Em junho, o parlamentar Magnus Stangeland criticou a comissão por trabalhar muito devagar, afirmando que as vítimas e familiares precisavam de respostas para o motivo do acidente. A falta de cooperação entre a polícia e a comissão foi a principal causa dos atrasos. Atrasos semelhantes ocorreram após o vôo 394 da Partnair em 1989, o que resultou na prescrição que entrou em vigor no momento em que o relatório foi publicado. Um relatório temporário foi apresentado aos sobreviventes e familiares em 20 de março de 1996; o relatório atribuía a responsabilidade pelo acidente à companhia aérea. O relatório final foi publicado em 10 de julho de 1996 e atribuiu a responsabilidade pelo acidente à empresa e às suas rotinas operacionais. O relatório continha 26 recomendações de melhorias para a empresa. O Ministério Público norueguês decidiu em setembro de 1997 não acusar Widerøe pelo acidente. A culpa direta foi colocada nos pilotos, que morreram no acidente.

Referências

Bibliografia

• Conselho de Investigação de Acidentes da Noruega (1996). "Rapport om luftfartsulykke ved Namsos den 27. oktober 1993 med DHC-6-300 Twin Otter, LN-BNM" (em norueguês).

Notas