Rastreio do cancro da próstata - Prostate cancer screening
| Rastreio do cancro da próstata | |
|---|---|
| Propósito | Detectar câncer de próstata (quando não houver sintomas) |
O rastreamento do câncer de próstata é o processo de rastreamento usado para detectar câncer de próstata não diagnosticado em homens, sem sinais ou sintomas . Quando o tecido anormal da próstata ou câncer é detectado precocemente, pode ser mais fácil tratar e curar, mas não está claro se a detecção precoce reduz as taxas de mortalidade.
A triagem precede um diagnóstico e tratamento subsequente. O exame retal digital (DRE) é uma ferramenta de triagem, durante a qual a próstata é avaliada manualmente através da parede do reto. A segunda ferramenta de triagem é a medição do antígeno específico da próstata (PSA) no sangue . A evidência permanece insuficiente para determinar se o rastreamento com PSA ou DRE reduz a mortalidade por câncer de próstata. Uma revisão da Cochrane de 2013 concluiu os resultados do exame de PSA em "nenhuma diferença estatisticamente significativa na mortalidade específica do câncer de próstata ...". Os estudos americanos foram determinados para ter um viés alto. Os estudos europeus incluídos nesta revisão foram de baixo viés e um relatou "uma redução significativa na mortalidade específica por câncer de próstata." A triagem de PSA com DRE não foi avaliada nesta revisão. DRE não foi avaliado separadamente.
As diretrizes geralmente recomendam que a decisão de fazer o rastreamento ou não deve ser baseada em uma tomada de decisão compartilhada , de modo que os homens sejam informados sobre os riscos e benefícios do rastreamento. A American Society of Clinical Oncology recomenda que a triagem seja desencorajada para aqueles que têm expectativa de viver menos de dez anos, enquanto para aqueles com uma expectativa de vida mais longa, a decisão deve ser tomada pela pessoa em questão. Em geral, eles concluem que, com base em pesquisas recentes, “é incerto se os benefícios associados ao teste de PSA para o rastreamento do câncer de próstata valem os danos associados ao rastreamento e ao subsequente tratamento desnecessário”.
As biópsias da próstata são usadas para diagnosticar o câncer de próstata, mas não são feitas em homens assintomáticos e, portanto, não são usadas para rastreamento. A infecção após a biópsia da próstata ocorre em cerca de 1%, enquanto a morte ocorre como resultado da biópsia em 0,2%. A biópsia da próstata guiada por ressonância magnética melhorou a acurácia diagnóstica do procedimento.
Antígeno específico da próstata
O antígeno prostático específico (PSA) é secretado pelas células epiteliais da próstata e pode ser detectado em uma amostra de sangue. O PSA está presente em pequenas quantidades no soro de homens com próstatas saudáveis, mas costuma estar elevado na presença de câncer de próstata ou outros distúrbios da próstata. O PSA não é um indicador exclusivo de câncer de próstata, mas também pode detectar prostatite ou hiperplasia benigna da próstata .
Um rascunho de 2018 da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF) ajustou a oposição anterior à triagem PSA. Sugere uma tomada de decisão compartilhada em relação à triagem em homens saudáveis de 55 a 69 anos de idade. A recomendação final para essa faixa etária afirma que a triagem só deve ser feita em quem assim o desejar. Naqueles com 70 anos ou mais, o rastreamento ainda não é recomendado.
O rastreamento com PSA tem sido associado a uma série de danos, incluindo diagnóstico excessivo , aumento da biópsia da próstata com danos associados, aumento da ansiedade e tratamento desnecessário. As evidências em torno do rastreamento do câncer de próstata indicam que ele pode causar pouca ou nenhuma diferença na mortalidade.
Por outro lado, até 25% dos homens diagnosticados na casa dos 70 ou mesmo 80 anos morrem de câncer de próstata, se tiverem câncer de próstata de alto grau (ou seja, agressivo). Por outro lado, alguns argumentam contra o teste de PSA para homens que são muito jovens, porque muitos homens teriam que ser examinados para encontrar um câncer, e muitos homens teriam um tratamento para o câncer que não progrediria. O câncer de próstata de baixo risco nem sempre requer tratamento imediato, mas pode ser passível de vigilância ativa. Um teste de PSA não pode "provar" a existência de câncer de próstata por si só; os níveis variáveis do antígeno podem ser devidos a outras causas.
Exame retal digital
Durante um exame retal digital (DRE), um profissional de saúde desliza um dedo enluvado no reto e pressiona a próstata para verificar seu tamanho e detectar qualquer protuberância no lado acessível. Se o exame sugerir anomalias, um teste de PSA é realizado. Se um nível elevado de PSA for encontrado, um teste de acompanhamento é realizado.
Uma revisão de 2018 recomendada contra o rastreamento de cuidados primários para câncer de próstata com DRE devido à falta de evidências da eficácia da prática.
A USPSTF não recomenda o exame retal como ferramenta de triagem devido à falta de evidências de benefícios. Embora o DRE tenha sido usado por muito tempo para diagnosticar o câncer de próstata, nenhum estudo controlado mostrou uma redução na morbidade ou mortalidade do câncer de próstata quando detectado por DRE em qualquer idade.
A American Urological Association em 2018 declarou que para homens com idades entre 55 e 69 anos, eles não conseguiram encontrar evidências para apoiar o uso contínuo de DRE como um teste de triagem de primeira linha; entretanto, em homens encaminhados para um PSA elevado, o toque retal pode ser um teste secundário útil.
Testes de acompanhamento
Biópsia
As biópsias da próstata são consideradas o padrão ouro na detecção do câncer de próstata. A infecção é um risco possível. As técnicas guiadas por ressonância magnética melhoraram a precisão do diagnóstico do procedimento. As biópsias podem ser feitas através do reto ou pênis .
Ultrassom
A ultrassonografia transretal (TRUS) tem a vantagem de ser rápida e minimamente invasiva, e melhor que a ressonância magnética para avaliação de tumor superficial. Ele também fornece detalhes sobre as camadas da parede retal, precisas e úteis para o estadiamento do câncer retal primário. Enquanto a ressonância magnética é melhor na visualização de cânceres localmente avançados e estenosantes, para o estadiamento dos linfonodos perirretais, TRUS e ressonância magnética são capazes. TRUS tem um pequeno campo de visão, mas 3D TRUS pode melhorar o diagnóstico de doenças anorretais.
Imagem de ressonância magnética
A ressonância magnética é usada quando a triagem sugere uma malignidade. Este modelo minimiza potencialmente as biópsias de próstata desnecessárias enquanto maximiza o rendimento da biópsia. Apesar das preocupações sobre o custo dos exames de ressonância magnética, em comparação com a carga de custo a longo prazo do padrão de atendimento baseado em biópsia PSA / TRUS, o modelo de imagem mostrou-se custo-efetivo. A ressonância magnética pode ser usada para pacientes que tiveram uma biópsia negativa anterior, mas seu PSA continua a aumentar. Ainda não foi determinado o consenso sobre qual das técnicas de biópsia direcionadas à ressonância magnética é mais útil.
Outras imagens
A imagem PET / CT de 68 Ga -PSMA se tornou, em um período de tempo relativamente curto, o padrão ouro para o reestadiamento do câncer de próstata recorrente em centros clínicos nos quais essa modalidade de imagem está disponível. É provável que se torne a modalidade de imagem padrão no estadiamento do câncer de próstata primário de risco intermediário a alto. O potencial para orientar a terapia e facilitar uma biópsia prostática mais precisa está sendo explorado. No paradigma teranóstico, a imagem de 68 Ga-PSMA PET / CT é crítica para a detecção de doença ávida por antígeno de membrana específica da próstata, que pode então responder aterapias de 177 Lu -PSMA ou 225 Ac- PSMA direcionadas. Para recorrência local, 68 Ga-PSMA PET / MR ou PET / CT em combinação com mpMR é o mais apropriado. PSMA PET / CT pode ser potencialmente útil para localizar o câncer quando combinado com MRI multiparamétrica (mpMRI) para cuidados primários de próstata. A ressonância magnética multiparamétrica da próstata (mpMRI) é útil na avaliação da recorrência do câncer de próstata primário após o tratamento.
De outros
Existem vários biomarcadores para o câncer de próstata. Esses incluem:
- O 4Kscore combina PSA total, livre e intacto com a calicreína 2 humana . É usado para tentar determinar o risco de um escore de Gleason maior que 6.
- O Prostate Health Index (PHI) é um teste de sangue baseado no PSA para o rastreamento precoce do câncer de próstata. Pode ser usado para determinar quando uma biópsia é necessária.
- O antígeno 3 do câncer de próstata ( PCA3 ) é um teste de urina que detecta a superexpressão do gene PCA3, um indicador de câncer de próstata.
- ConfirmMDx é realizado em tecido retirado durante uma biópsia da próstata. O teste identifica homens com câncer de próstata clinicamente significativo que se beneficiariam de mais testes e tratamento. Também pode ajudar os homens sem câncer de próstata significativo a evitar a repetição de biópsias desnecessárias.
Pesquisadores do Instituto Coreano de Ciência e Tecnologia (KIST) desenvolveram um sensor multimarcador urinário com a capacidade de medir traços de biomarcadores de urina eliminada naturalmente. A correlação do estado clínico com os sinais de detecção de múltiplos marcadores urinários foi analisada por dois algoritmos de aprendizado de máquina, floresta aleatória e rede neural. Ambos os algoritmos forneceram um aumento monotônico no desempenho de triagem conforme o número de biomarcadores foi aumentado. Com a melhor combinação de biomarcadores, os algoritmos foram capazes de rastrear pacientes com câncer de próstata com mais de 99% de precisão.
Diretrizes
- Em 2012, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF) recomendou contra o rastreamento do câncer de próstata usando PSA. A partir de 2018, um rascunho para novas recomendações sugere que o rastreamento seja individualizado para aqueles com idades entre 55 e 69. Ele observa uma pequena diminuição potencial no risco de morrer de câncer de próstata, mas danos por tratamento excessivo. Em pessoas com mais de 70 anos de idade, a triagem baseada em PSA ainda não é recomendada.
- A American Cancer Society "recomenda que homens assintomáticos com pelo menos 10 anos de expectativa de vida tenham a oportunidade de tomar uma decisão informada com seu médico sobre o rastreamento do câncer de próstata após receberem informações sobre as incertezas, riscos e benefícios potenciais associado ao rastreamento do câncer de próstata. O rastreamento do câncer de próstata não deve ocorrer sem um processo de tomada de decisão informado. Homens em risco médio devem receber essas informações a partir dos 50 anos. Homens em grupos de alto risco devem receber essas informações antes dos 50 anos. Homens devem recebam essas informações diretamente de seus provedores de cuidados de saúde ou sejam encaminhados a fontes confiáveis e culturalmente apropriadas. "
- Outras diretrizes e centros especializados no tratamento do câncer de próstata recomendam a obtenção de um PSA em todos os homens aos 45 anos. Isso se baseia em dados emergentes que indicam que um PSA basal aumentado pode ser usado para detectar doenças futuras significativas.
- A American Urological Association em 2018 declara que homens com menos de 55 anos e com mais de 69 anos não devem ser examinados rotineiramente. O maior benefício do rastreamento parece estar em homens com idades entre 55 e 69 anos. Para reduzir os danos da triagem, um intervalo de triagem de rotina de dois anos ou mais pode ser preferível à triagem anual nos homens que participaram de uma tomada de decisão compartilhada e decidiram fazer a triagem. A triagem é feita por PSA (exame de sangue).
- Em 2018, o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido não oferecia triagem PSA geral, por razões semelhantes às apresentadas acima. Os indivíduos com mais de 50 anos que o solicitam podem normalmente obter os testes cobertos pelo NHS.
- A Canadian Urological Association em 2017 sugeriu que o rastreamento fosse oferecido como uma possibilidade para aqueles que têm expectativa de viver mais de 10 anos, com a decisão final baseada na tomada de decisão compartilhada. Eles recomendam uma idade inicial para a maioria das pessoas aos 50 anos, e 45 anos para aqueles de alto risco. A Força-Tarefa Canadense sobre Cuidados de Saúde Preventivos em 2014 recomendou fortemente contra a triagem em pessoas com menos de 55 e mais de 70 anos de idade. Eles fracamente recomendam contra o rastreamento entre aqueles de 55-69.
- Alguns homens têm mutações na linha germinativa associadas ao desenvolvimento do câncer de próstata (por exemplo, BRCA 1, BRCA2 , HOXB13 ). A triagem e sua frequência são estabelecidas após consulta a um geneticista.
Controvérsia
O rastreamento do câncer de próstata continua a gerar debate entre os médicos e o público leigo em geral. Publicações de autoria de organizações governamentais, não governamentais e médicas continuam o debate e publicam recomendações para exames. Um em cada seis homens será diagnosticado com câncer de próstata durante sua vida, mas o rastreamento pode resultar em um sobrediagnóstico e tratamento excessivo do câncer de próstata. Embora as taxas de mortalidade por câncer de próstata continuem diminuindo, 238.590 homens foram diagnosticados com câncer de próstata nos Estados Unidos em 2013, enquanto 29.720 morreram como resultado. As taxas de mortalidade por câncer de próstata diminuíram em uma taxa constante desde 1992. Câncer de próstata, pulmão e brônquios e colo-retal representaram cerca de 50% de todos os cânceres recém-diagnosticados em homens americanos em 2013, com câncer de próstata constituindo 28% dos casos. O rastreamento do câncer de próstata varia por estado e indica diferenças no uso do rastreamento do câncer de próstata, bem como variações entre os locais. Fora de todos os casos de câncer de próstata, os homens afro-americanos têm uma incidência de 62%. Os homens afro-americanos têm menos probabilidade de receber a terapia padrão para o câncer de próstata. Essa discrepância pode indicar que, se eles recebessem tratamento para o câncer de melhor qualidade, suas taxas de sobrevivência seriam semelhantes às dos brancos.
O câncer de próstata também é extremamente heterogêneo: a maioria dos cânceres de próstata são indolentes e nunca progrediriam para um estágio clinicamente significativo se não fossem diagnosticados e tratados durante a vida de um homem. Por outro lado, um subconjunto é potencialmente letal e o rastreamento pode identificar alguns deles dentro de uma janela de oportunidade de cura. Assim, o exame de PSA é defendido por alguns como um meio de detectar câncer de próstata de alto risco e potencialmente letal, com o entendimento de que a doença de baixo risco, se descoberta, muitas vezes não precisa de tratamento e pode ser passível de vigilância ativa.
O rastreamento do câncer de próstata é controverso devido ao custo e aos benefícios incertos de longo prazo para os pacientes. Horan reflete esse sentimento em seu livro. Institutos médicos privados, como a Clínica Mayo , também reconhecem que "as organizações variam em suas recomendações sobre quem deve - e quem não deve - fazer um teste de PSA. Eles concluem:" Em última análise, se você deve fazer um teste de PSA é algo você terá que decidir depois de discutir isso com seu médico, considerando seus fatores de risco e pesando suas preferências pessoais. "
Um estudo de 2009 na Europa resultou em apenas um pequeno declínio nas taxas de mortalidade e concluiu que 48 homens precisariam ser tratados para salvar uma vida. Mas, dos 47 homens que foram tratados, a maioria não teria condições de ter uma vida sexual novamente e precisaria de idas mais frequentes ao banheiro. O marketing agressivo de testes de rastreamento por empresas farmacêuticas também gerou polêmica, assim como a defesa dos testes pela American Urological Association .
Um comentarista observou em 2011: “É prudente usar apenas uma única determinação de PSA como linha de base, com biópsia e tratamento de câncer reservados para aqueles com alterações significativas de PSA ao longo do tempo, ou para aqueles com manifestações clínicas que exigem terapia imediata. ... níveis absolutos de PSA raramente são significativos; é a mudança relativa nos níveis de PSA ao longo do tempo que fornece uma visão, mas não prova definitiva de uma condição cancerosa que necessita de terapia. ”
História
A triagem do PSA começou na década de 1990. No Estudo Europeu Randomizado de Triagem de Câncer de Próstata (ERSPC) iniciado no início de 1990, os pesquisadores concluíram que o rastreamento baseado em PSA reduziu a taxa de mortalidade por câncer de próstata, mas criou um alto risco de sobrediagnóstico, ou seja, 1.410 homens precisariam para serem rastreados e 48 casos adicionais de câncer de próstata precisariam ser tratados para prevenir apenas uma morte por câncer de próstata em 9 anos.
Um estudo publicado no European Journal of Cancer (outubro de 2009) documentou que o rastreamento do câncer de próstata reduziu a mortalidade por câncer de próstata em 37 por cento. Ao utilizar um grupo de controle de homens da Irlanda do Norte, onde o exame de PSA não é frequente, a pesquisa mostrou essa redução substancial nas mortes por câncer de próstata em comparação com homens que fizeram o teste de PSA como parte do estudo ERSPC.
Um estudo publicado no New England Journal of Medicine em 2009 descobriu que durante um período de 7 a 10 anos, "o rastreamento não reduziu a taxa de mortalidade em homens com 55 anos ou mais." Os ex-proponentes da triagem, incluindo alguns da Universidade de Stanford, se manifestaram contra os testes de rotina. Em fevereiro de 2010, a American Cancer Society pediu "mais cautela no uso do teste". E o American College of Preventive Medicine concluiu que "não havia evidências suficientes para recomendar exames de rotina".
Um outro estudo, o NHS Comparison Arm for ProtecT (CAP), como parte do estudo de teste de próstata para câncer e tratamento (ProtecT), práticas GP randomizadas com 460.000 homens com idades entre 50-69 em centros em 9 cidades na Grã-Bretanha de 2001-2005 aos cuidados usuais ou rastreamento do câncer de próstata com PSA (biópsia se PSA ≥ 3). O "braço de comparação" ainda não informou no início de 2018.