Lesão moral - Moral injury
Lesão moral refere-se a uma lesão à consciência moral e aos valores de um indivíduo resultante de um ato de transgressão moral percebida, que produz profunda culpa e vergonha emocional e , em alguns casos, também um sentimento de traição, raiva e profunda "desorientação moral".
Definição
O conceito de injúria moral enfatiza os aspectos psicológicos, sociais, culturais e espirituais do trauma . Diferente da psicopatologia , o dano moral é uma resposta humana normal a um evento traumático anormal. De acordo com o Departamento de Assuntos de Veteranos dos Estados Unidos , o conceito é usado na literatura com relação à saúde mental de veteranos militares que testemunharam ou perpetraram um ato em combate que transgrediu suas crenças e expectativas morais profundamente arraigadas. Entre os profissionais de saúde, o dano moral se refere ao sofrimento moral não resolvido que leva ao acúmulo de conflitos internos graves que podem sobrecarregar o senso de bondade e humanidade. É importante notar que, apesar da identificação de traumas morais entre veteranos e profissionais de saúde, as pesquisas permaneceram estranhamente independentes entre esses dois grupos e, como tal, a terminologia não é uniforme.
Desenvolvimento histórico
Em 1984, o termo sofrimento moral foi conceituado pela primeira vez pelo filósofo Andrew Jameton em seu livro sobre questões de enfermagem, Nursing Practice: The Medical Issues, para descrever o conflito psicológico vivenciado pelas enfermeiras durante "dilemas éticos". Ele escreveu que "o sofrimento moral surge quando se sabe a coisa certa a fazer, mas as restrições institucionais tornam quase impossível seguir o curso de ação certo".
Na década de 1990, o termo injúria moral foi cunhado pelo psiquiatra Jonathan Shay e colegas com base em numerosas narrativas apresentadas por pacientes militares / veteranos, devido à sua percepção de injustiça como resultado de negligência da liderança. A definição de dano moral de Shay tinha três componentes: 'O dano moral está presente quando (i) houve uma traição do que é moralmente certo, (ii) por alguém que detém autoridade legítima e (iii) em uma situação de risco. Em 2002, Shay definiu o dano moral como decorrente da "traição do 'que é certo' em uma situação de risco por alguém que detém o poder."
Em 2009, o termo injúria moral foi modificado por Brett Litz e colegas como "perpetrar, deixar de prevenir ou testemunhar atos que transgridam crenças e expectativas morais profundamente arraigadas podem ser deletérios a longo prazo, emocionalmente, psicologicamente, comportamentalmente, espiritualmente , e socialmente "(2009, p. 695). De acordo com Litz et al., O termo injúria moral foi desenvolvido em resposta à inadequação dos diagnósticos de saúde mental, por exemplo, Transtorno de estresse pós-traumático , para encapsular a angústia moral que os membros do serviço estavam experimentando depois de voltar para casa da guerra. Ao contrário do foco do PTSD nos sintomas relacionados ao medo, o dano moral se concentra nos sintomas relacionados à culpa, vergonha, raiva e nojo. A vergonha que muitos indivíduos enfrentam como resultado de um dano moral pode predizer os sintomas do transtorno de estresse pós-traumático.
Em 2011, com a incapacidade dos diagnósticos atuais de dar conta da angústia moral , as pesquisas começaram a encapsular o conflito moral em guerreiros.
Em 2017, não existiam revisões sistemáticas ou metanálises sobre o construto de injúria moral, embora uma revisão da literatura das várias definições desde o início de injúria moral tenha sido realizada.
Perspectiva militar
Para compreender o desenvolvimento do construto de dano moral, é necessário examinar a história da violência e as consequências psicológicas. Ao longo da história, os humanos têm se matado e têm mostrado grande relutância em fazê-lo. A literatura sobre guerra enfatiza a angústia moral que os soldados sentem em combate, desde os modernos militares até os antigos guerreiros. Os desafios éticos e morais são inerentes à guerra. Soldados no cumprimento do dever podem testemunhar sofrimento catastrófico e crueldade severa, fazendo com que suas crenças fundamentais sobre a humanidade e sua visão de mundo sejam abaladas.
Membros do serviço que são destacados para zonas de guerra são geralmente expostos a mortes, ferimentos e violência. Os militares representam a população com maior risco de desenvolver transtorno de estresse pós-traumático. O PTSD foi incluído pela primeira vez na terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o manual que classifica os transtornos mentais publicado pela American Psychiatric Association, para começar a abordar os sintomas que os veteranos do Vietnã exibiam após suas experiências de guerra. Como o PTSD se desenvolveu como um diagnóstico, ele requer que os indivíduos sejam diretamente expostos à morte, ameaça de morte, ferimentos graves ou violência sexual, testemunhem pessoalmente, saibam sobre a ocorrência indireta de um parente próximo ou amigo ou sejam repetidamente expostos a detalhes aversivos de eventos traumáticos. PTSD inclui quatro grupos de sintomas, incluindo intrusão, evitação e humor e pensamentos negativos e mudanças na excitação e reatividade. Indivíduos com PTSD podem ter pensamentos intrusivos ao reviverem os eventos traumáticos, bem como evitar estímulos que os lembrem do evento traumático e ter pensamentos e humores cada vez mais negativos. Além disso, os indivíduos com PTSD podem apresentar comportamento irritável ou agressivo, autodestrutivo e hipervigilância, entre outros sintomas relacionados à excitação.
Lesões morais também podem ser vividas por guerreiros que foram vítimas de transgressão e, portanto, também em circunstâncias diferentes de combate. A lesão pode, nesses casos, incluir um sentimento de traição e raiva. Por exemplo, quando alguém vai para a guerra acreditando que o propósito da guerra é erradicar as armas de destruição em massa, mas descobre que não é esse o caso, o soldado pode sofrer danos morais. Aqueles que viram e experimentaram morte, caos, destruição e violência e tiveram suas visões de mundo destruídas - a santidade da vida, segurança, amor, saúde, paz, etc. - também podem sofrer dano moral.
A exposição à violência durante os tempos de guerra torna a população de militares e veteranos um risco maior de desenvolver danos morais. De acordo com estatísticas coletadas em 2003, 32 por cento dos militares americanos destacados para o Iraque e Afeganistão foram responsáveis pela morte de um inimigo, 60 por cento testemunharam mulheres e crianças que estavam doentes ou feridas a quem eles não puderam fornecer ajuda e 20 por cento relataram ser responsáveis pela morte de um não combatente. Trabalho semelhante foi realizado em um contexto militar canadense - dentre o pessoal das Forças Armadas canadenses destacado para a missão no Afeganistão, mais da metade endossou um evento traumático que foi conceitualmente vinculado a danos morais. Especificamente, 43% viram mulheres ou crianças doentes ou feridas que não puderam ajudar; 7 por cento se sentiram responsáveis pela morte de pessoal canadense ou aliado e 38 por cento tiveram dificuldade em distinguir entre combatentes e não combatentes. Controlando outros estressores relacionados à implantação baseados no medo, a exposição a tais eventos potencialmente moralmente prejudiciais foi relacionada ao aumento da prevalência de PTSD e depressão em militares.
Durante os tempos de guerra, o código de ética pessoal de um militar pode entrar em conflito com o que se espera dele durante a guerra. Aproximadamente 27 por cento dos soldados destacados relataram ter um dilema ético ao qual não sabiam como responder. A pesquisa mostrou que implantações mais longas e frequentes podem resultar em um aumento de comportamentos antiéticos no campo de batalha. Isso é problemático, considerando que os comprimentos de implantação aumentaram para a guerra no Iraque e no Afeganistão. Em tempos de guerra, os militares promovem um perdão ético pela morte de um inimigo, indo contra o código moral típico de muitos militares. Enquanto um membro da Força é destacado, a matança do inimigo é esperada e freqüentemente recompensada. Apesar disso, quando um militar volta para casa, as expectativas socioculturais são muito diferentes de quando foram implantados. O código de ética em casa não mudou, tornando a transição da implantação para casa difícil para alguns membros do serviço. Esse conflito entre um código de ética pessoal e o código de ética e as expectativas dos militares pode aumentar ainda mais os sentimentos arraigados de vergonha e culpa de um militar por suas ações no exterior.
Em profissionais de saúde
O sofrimento moral entre os profissionais de saúde foi conceitualizado pela primeira vez em 1984 por Andrew Jameton. O conceito foi gradualmente explorado ao longo dos 30 anos subsequentes na literatura de enfermagem e veterana, embora, como acima, as definições fossem ligeiramente diferentes. Na literatura da área da saúde, injúria moral se refere ao acúmulo de efeitos negativos pela exposição contínua a situações moralmente angustiantes. Em 2000, o conceito de sofrimento moral gerado por questões sistêmicas foi denominado "o canário ético". chamar a atenção para a sensação de sofrimento moral sinalizando a necessidade de mudança sistêmica.
Em 2018, foi sugerido que o dano moral pode ocorrer entre médicos e outros prestadores de cuidados que afetam sua saúde mental e bem-estar. O conceito de dano moral na área da saúde é a expansão da discussão em torno da fadiga da compaixão e do 'esgotamento' foi discutido pela primeira vez por Simon G. Talbot e Wendy Dean.
Os médicos nos Estados Unidos foram apanhados em situações que os impediram de fazer o que consideram ser o curso de ação correto, ou seja, cuidar bem do paciente. Em vez disso, eles foram pegos em vínculos duplos, triplos e quádruplos entre suas obrigações de registros eletrônicos de saúde, seus próprios empréstimos estudantis, os requisitos para a carga de pacientes no hospital e o número de procedimentos realizados. Freqüentemente, os médicos são treinados para o "padrão ouro", mas devido aos vínculos institucionais duplos, não podem realmente executar aquele tratamento de primeira classe.
A partir de 2018, o dano moral foi estudado em estudantes de medicina que trabalham no NHS . Em sua palestra no TED em outubro de 2019, Sammy Batt-Rawden argumentou que os médicos sofrem danos psicológicos por não serem capazes de dar aos pacientes os cuidados de que precisam em um NHS com poucos recursos.
Desde o início da Pandemia COVID-19 em 2020, os trabalhadores da saúde nos Estados Unidos, em particular, têm enfrentado decisões como racionamento de cuidados, enquanto as políticas do hospital e restrições de seguro permanecem, sem suporte ou treinamento sobre como processar psicologicamente o pedágio que essas decisões podem leva. Impulsionados por mudanças nas estruturas de reembolso de assistência médica, os sistemas foram "otimizados" a ponto de funcionarem continuamente no que parecia ser capacidade total, com pouca folga para acomodar surtos menores, muito menos da magnitude de uma pandemia global. Como tal, COVID-19 apenas exacerbou um sistema já profundamente desafiado.
Perspectiva psicológica
Brett Litz e colegas definem injúria moral como "perpetrar, deixar de prevenir, testemunhar ou aprender sobre atos que transgridem crenças e expectativas morais profundamente arraigadas". Litz e colegas se concentram nos aspectos cognitivos, comportamentais e emocionais do dano moral, postulando que a dissonância cognitiva ocorre após uma transgressão moral percebida, resultando em atribuições globais internas estáveis de culpa, seguido pela experiência de vergonha, culpa ou ansiedade, causando o indivíduo se afastar de outros. O resultado é um risco aumentado de suicídio devido a comportamentos de desmoralização, automutilação e autodestruição.
Os fatores de risco psicológicos que tornam um indivíduo mais sujeito a danos morais incluem neuroticismo e tendência à vergonha. Os fatores de proteção incluem auto-estima , apoio indulgente e crença na hipótese do mundo justo .
Perspectiva social e cultural
A partir de 2018, a pesquisa da antropóloga Tine Molendijk mostrou que como conflitos não resolvidos no nível político criam situações potencialmente moralmente prejudiciais para os soldados no terreno, "experiências de traição institucional" e "uma busca resultante por reparações" por veteranos também podem fazer parte de dano moral. Ela afirma que tanto a condenação pública quanto a heroificação pública de veteranos podem contribuir para dano moral, visto que ambas são geralmente vivenciadas pelos veteranos como distorções alienantes de sua experiência de guerra, o que significa que ambas podem implicar uma "injustiça" sendo feita à experiência.
Perspectiva espiritual
Rita Nakashima Brock e Gabriella Lettini enfatizam o dano moral como "... almas em angústia, não um distúrbio psicológico." Isso ocorre quando os veteranos lutam com a perda do senso de humanidade depois de transgredir crenças morais profundamente arraigadas. O Soul Repair Center na Brite Divinity School é dedicado a lidar com o dano moral a partir desta perspectiva espiritual.
Tratamento
De acordo com Shay, o processo de recuperação deve consistir na "purificação" por meio da "comunalização do trauma". Shay dá especial importância à comunicação através dos meios de expressão artística. Lesão moral só poderia ser absolvida quando "o sobrevivente do trauma ... [tem] permissão e poder para expressar sua experiência ...". Voltar totalmente para "casa" significaria integração em uma cultura onde alguém é aceito, valorizado e respeitado, tem um senso de lugar, propósito e apoio social.
Segundo Litz, para que isso ocorresse, era preciso haver abertura por parte dos civis para ouvir as experiências dos veteranos sem preconceitos. A cultura militar enfatiza um código moral e ético que normaliza tanto o assassinato quanto a violência em tempos de guerra. Litz e colegas (2009) levantaram a hipótese de uma versão modificada da TCC que aborda três áreas principais de dano moral: "trauma com risco de vida, perda traumática e dano moral. Fuzileiros navais das guerras do Iraque e Afeganistão". Apesar disso, as decisões tomadas por membros do serviço que se envolvem em assassinato ou violência através dessa lente cultural ainda experimentariam impacto psicológico e espiritual.
Existe a hipótese de que o tratamento da vergonha subjacente associada aos sintomas de PTSD dos membros do serviço é necessário e foi demonstrado que permitir que os sentimentos de vergonha não sejam tratados pode ter efeitos deletérios. Isso pode dificultar a identificação de injúria moral em um militar, porque a vergonha tende a aumentar lentamente com o tempo. A vergonha tem sido associada a complicações como violência interpessoal, depressão e suicídio. Em 2015, Gaudet e colegas escreveram que faltam intervenções e que novas intervenções de tratamento específicas para o dano moral são necessárias, e que não era suficiente tratar o dano moral da mesma forma que a depressão ou o TEPT são comumente tratados. Apesar da falta de pesquisas sobre o tratamento de injúrias morais, fatores como humildade, gratidão, respeito e compaixão têm demonstrado ser uma proteção ou esperança para os membros do serviço.
O tratamento de injúrias morais tem sido descrito como "conserto da alma" devido à natureza da angústia moral. Embora o dano moral possa ser experimentado por outras pessoas que não membros do serviço militar, a pesquisa deu atenção especial ao dano moral em populações militares. Buscar ajuda profissional em saúde mental para lesões morais pode apresentar alguns desafios, principalmente para militares. A injúria moral está freqüentemente associada a emoções de retração social, como culpa e vergonha. Essas emoções podem reduzir ainda mais a probabilidade de as pessoas buscarem ajuda com medo de serem rejeitadas ou julgadas por outras pessoas. Além disso, os militares podem hesitar em procurar ajuda devido às repercussões reais ou percebidas na carreira. Uma pesquisa recente sobre este tópico mostrou que entre os militares destacados na ativa, aqueles que foram expostos a experiências potencialmente prejudiciais do ponto de vista moral eram mais propensos a evitar os serviços militares de saúde mental e, em vez disso, buscar a ajuda de um profissional em um sistema de saúde civil.
Lesão moral de outras profissões
O conceito de injúria moral também foi descoberto mais recentemente entre os policiais e provavelmente existe também entre os bombeiros e outras formas de trabalho de primeiros socorros e deve incluir serviços médicos de emergência, defensores / advogados legais e serviços de proteção a crianças / adultos. Profissões com assuntos não humanos, como veterinários, também estão começando a ser estudadas.