Hipercloremia - Hyperchloremia

Hipercloremia
	Cloro
Especialidade	Endocrinologia

A hipercloremia é um distúrbio eletrolítico no qual há um nível elevado de íons cloreto no sangue . O intervalo sérico normal para cloreto é de 96 a 106 mEq / L , portanto, níveis de cloreto iguais ou acima de 110 mEq / L geralmente indicam disfunção renal , pois é um regulador da concentração de cloreto. No momento, não há sintomas específicos de hipercloremia; no entanto, ela pode ser influenciada por várias anormalidades que causam perda de líquido livre de eletrólitos, perda de líquido hipotônico ou aumento da administração de cloreto de sódio . Essas anormalidades são causadas por diarréia , vômito , aumento da ingestão de cloreto de sódio, disfunção renal , uso de diuréticos e diabetes . A hipercloremia não deve ser confundida com acidose metabólica hiperclorêmica, pois a acidose metabólica hiperclorêmica é caracterizada por duas alterações principais: uma diminuição no pH sanguíneo e nos níveis de bicarbonato , bem como um aumento nos níveis de cloreto no sangue. Em vez disso, aqueles com acidose metabólica hiperclorêmica geralmente estão predispostos à hipercloremia.

A prevalência de hipercloremia em ambientes hospitalares foi recentemente pesquisada na área médica, uma vez que uma das principais fontes de tratamento em hospitais é a administração de solução salina . Anteriormente, os modelos animais com cloreto elevado exibiam mais marcadores de inflamação, alterações na pressão arterial , aumento da vasoconstrição renal e menos fluxo sanguíneo renal, bem como na filtração do glomérulo, todos os quais estão levando os pesquisadores a investigar se essas alterações ou outras podem existir nos pacientes . Alguns estudos relataram uma possível relação entre os níveis elevados de cloreto e morte ou lesão renal aguda em pacientes gravemente enfermos que podem frequentar o hospital ou ter visitas prolongadas. Existem outros estudos que não encontraram nenhuma relação. À medida que os estudos continuam, é importante incluir uma amostra grande de pacientes, uma população de pacientes diversificada e uma gama diversificada de hospitais envolvidos nesses estudos.

Sintomas

A hipercloremia não tem muitos sintomas perceptíveis e só pode ser confirmada com testes; no entanto, as causas da hipercloremia apresentam sintomas.

Os sintomas das anormalidades mencionadas acima podem incluir:

Desidratação - devido a diarreia, vômito, suor
Hipertensão - devido ao aumento da ingestão de cloreto de sódio
Disfunção cardiovascular - devido ao aumento da ingestão de cloreto de sódio
Edema - devido ao influxo de sódio no corpo
Fraqueza - devido à perda de fluidos
Sede - devido à perda de fluidos
Respiração Kussmaul - devido a altas concentrações de íons, perda de fluidos ou insuficiência renal
Açúcar alto no sangue - devido ao diabetes
Acidose metabólica hiperclorêmica - devido a diarreia grave e / ou insuficiência renal
Alcalose respiratória - devido à disfunção renal

Causas

Existem muitos cenários que podem resultar em hipercloremia. O primeiro caso é quando há uma perda de fluido sem eletrólito. Isso simplesmente significa que o corpo está perdendo grandes quantidades de fluidos que não contêm eletrólitos, como o cloreto, resultando em alta concentração desses íons no corpo. Essa perda de líquidos pode ser causada por suor (devido a exercícios ou febre), queimaduras na pele , falta de ingestão adequada de água, estado hipermetabólico e diabetes insípido. A perda de líquidos pode causar sensação de desidratação e ressecamento da membrana mucosa .

O segundo cenário que pode levar à hipercloremia é conhecido como perda de fluido hipotônico, que pode ser resultado direto da perda de fluido eletrolítico. Normalmente, a água no corpo está se movendo de uma área de baixa concentração de íons para uma área de alta concentração de íons. Nesse caso, a água está sendo excretada na urina, portanto, há menos água disponível para diluir essas áreas de alta concentração de íons. Isso pode ser devido ao uso de diuréticos, diarreia, vômitos, queimaduras, doença renal, insuficiência renal e acidose tubular renal. Isso também pode levar à sensação de desidratação.

O terceiro cenário que pode levar à hipercloremia é um aumento na ingestão de cloreto de sódio. Isso pode ser devido à ingestão alimentar ou administração de fluidos intravenosos em ambientes hospitalares. Isso pode levar o corpo a apresentar hipertensão , edema e disfunção cardiovascular .

Mecanismo

Os néfrons nos rins são responsáveis por regular o nível de cloreto no sangue. O mecanismo geral é que, à medida que o fluido filtrado passa através dos néfrons, concentrações variáveis de íons são secretadas no fluido intersticial ou absorvidos no lúmen. Ao longo de todos os néfrons, há capilares sanguíneos esperando para reabsorver íons do fluido intersticial para circular no corpo. A quantidade de cloreto a ser liberada na urina deve-se aos receptores que revestem os néfrons e à filtração do glomérulo.

Normalmente, a reabsorção do cloreto começa no túbulo proximal e quase 60% do cloreto é filtrado aqui. Em uma pessoa com hipercloremia, a absorção de cloreto no fluido intersticial e, subsequentemente, nos capilares sanguíneos é aumentada. Isso significa que a concentração de cloreto no filtrado está diminuída, portanto, uma quantidade menor de cloreto está sendo excretada como resíduo na urina. No túbulo proximal, a reabsorção do cloreto ocorre em duas partes. Na 1ª fase, solutos orgânicos (como fosfatos , aminoácidos , glicose e ânions ), íons de sódio e íons de hidrônio são reabsorvidos do fluido filtrado para o fluido intersticial. Esta é uma etapa importante porque cria o gradiente de concentração no qual a concentração de cloreto no lúmen aumentará em comparação com a concentração de cloreto no fluido intersticial. Na fase 2, o cloreto se difundirá ao longo do gradiente de concentração, o que significa que os íons cloreto viajarão de áreas de alta concentração para áreas de baixa concentração.

Um mecanismo sugerido que leva à hipercloremia, é a diminuição das proteínas transportadoras de cloreto ao longo do néfron. Essas proteínas podem incluir co-transportador de cloreto de sódio-potássio-2, trocadores de ânions de cloreto e canais de cloreto . Outro mecanismo sugerido é o esgotamento do gradiente de concentração como resultado da redução da atividade desses transportadores. Tal redução do gradiente de concentração permitiria a difusão passiva de cloreto para dentro e para fora do túbulo.

Diagnóstico

Os níveis elevados de cloreto no sangue podem ser testados simplesmente solicitando um teste de cloreto sérico . Um médico solicitaria este teste se houvesse sinais de que seu paciente está experimentando um desequilíbrio nos níveis de ácido-base por um período de tempo prolongado. Para que o teste ocorra, um profissional de saúde deve colher uma amostra de sangue do paciente. A amostra será então enviada para um laboratório e os resultados serão fornecidos ao médico do paciente. Conforme mencionado anteriormente, uma faixa normal de cloreto sérico é de 96 a 106 mEq / L, e os pacientes hiperclorêmicos terão níveis acima dessa faixa.

Tratamento

Como acontece com a maioria dos tipos de desequilíbrio eletrolítico, o tratamento dos níveis elevados de cloreto no sangue baseia-se na correção da causa subjacente.

Se o paciente estiver desidratado, a terapia consiste em estabelecer e manter uma hidratação adequada, como beber 2-3 litros de água por dia. Além disso, para aliviar os sintomas de desidratação, como diarréia ou vômito, sugere-se tomar medicamentos.
Se a condição for causada ou exacerbada por medicamentos ou tratamentos, eles podem ser alterados ou descontinuados, se considerado prudente.
Se houver doença renal subjacente (o que é provável se houver outros distúrbios eletrolíticos), o paciente será encaminhado a um nefrologista para cuidados adicionais.
Se houver uma disfunção subjacente do sistema endócrino ou hormonal, o paciente provavelmente será encaminhado a um endocrinologista para avaliação adicional.
Se o desequilíbrio eletrolítico é devido ao influxo de cloreto de sódio no corpo, sugere-se fazer mudanças na dieta ou reduzir a taxa de administração de fluidos intravenosos.

Pesquisa recente

Em pacientes com sepse ou choque séptico, eles são mais suscetíveis a sofrer lesão renal aguda (LRA) e os fatores que podem contribuir para a LRA ainda estão sendo investigados. Em um estudo conduzido por Suetrong et al., (2016) com pacientes internados no St. Paul Hospital em Vancouver com sepse ou choque séptico tiveram sua concentração corporal de cloreto verificada ao longo de 48 horas para determinar se há uma relação entre hipercloremia e AKI. Essa é uma relação importante a ser estudada, pois muitas vezes uma forma de terapia para tratar a sepse e o choque séptico é administrar soro fisiológico, que é uma solução contendo cloreto de sódio. A solução salina tem uma concentração muito maior de cloreto do que o sangue. Nesse estudo, eles definiram hipercloremia como concentração de cloreto maior que 110 mmol / L. Esta pesquisa demonstrou que a hipercloremia irá influenciar um paciente que desenvolve IRA. Na verdade, mesmo os pacientes que tiveram um aumento conservador no cloreto sérico viram alguma associação com o desenvolvimento de IRA. Este estudo de pesquisa sugere que ainda precisa haver mais investigação sobre o risco do uso de solução salina como forma de terapia e o risco de sofrer IRA.

Em um estudo separado investigando a relação de pacientes gravemente enfermos e hipercloremia, os pesquisadores descobriram que parece haver uma associação independente entre pacientes enfermos com hipercloremia e mortalidade . Este estudo foi realizado com pacientes sépticos internados em UTI por 72 horas. Os níveis de cloreto foram avaliados no início e 72 horas, e as variáveis de confusão foram contabilizadas. Este estudo é importante porque continua a sugerir que existe um risco aumentado associado a níveis elevados de cloreto em populações vulneráveis. Seu artigo também afirma que é necessário evitar o uso de soluções com cloreto em subgrupos específicos de pacientes

Vários ensaios foram feitos comparando solução de fluido balanceado (cloreto restrito) com solução salina (cloreto liberal) com a hipótese de que pode reduzir o risco de IRA e mortalidade. Ensaios clínicos randomizados iniciais em choque séptico comparando Plasma-Lyte e solução salina a 0,9% (ensaios SPLIT e SALT) não mostraram qualquer redução de risco em IRA. No entanto, os últimos ensaios com tamanho de amostra maior em adultos em estado crítico e não crítico (estudos SMART e SALT-ED) mostraram redução nos eventos renais adversos maiores. Extrapolando os achados de choque séptico, um estudo recente comparando plasmalyte com solução salina a 0,9% na CAD também não mostrou nenhuma diferença significativa na IRA. Portanto, a ligação causal entre hipercloremia e LRA ainda não foi estabelecida de forma conclusiva.

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