Doença de mudança mínima - Minimal change disease
| Doença de Mudança Mínima | |
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| As três características da doença de alteração mínima (observada na microscopia eletrônica): perda difusa dos processos podocitários do pé, vacuolização e aparecimento de microvilosidades. | |
| Especialidade |
Nefrologia 
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A doença de alteração mínima (também conhecida como MCD , glomerulopatia de alteração mínima e doença nula , entre outras ) é uma doença que afeta os rins e causa uma síndrome nefrótica . A síndrome nefrótica leva à perda de quantidades significativas de proteínas na urina, o que causa o edema generalizado (inchaço dos tecidos moles) e comprometimento da função renal comumente experimentado por pessoas afetadas pela doença. É mais comum em crianças e tem um pico de incidência entre 2 e 6 anos de idade. A MCD é responsável por 10-25% dos casos de síndrome nefrótica em adultos. É também a causa mais comum de síndrome nefrótica de causa obscura (idiopática) em crianças.
sinais e sintomas
Os sinais clínicos da doença de alteração mínima são proteinúria (excreção anormal de proteínas, principalmente albumina , na urina), edema (inchaço dos tecidos moles como consequência da retenção de água), ganho de peso e hipoalbuminemia (albumina sérica baixa). Esses sinais são chamados coletivamente de síndrome nefrótica .
O primeiro sinal clínico da doença de alteração mínima é geralmente edema com aumento de peso associado. O inchaço pode ser leve, mas os pacientes podem apresentar edema na metade inferior do corpo, edema periorbital , inchaço na área escrotal / labial e anasarca em casos mais graves. Em adultos mais velhos, os pacientes também podem apresentar lesão renal aguda (20-25% dos adultos afetados) e hipertensão . Devido ao processo da doença, os pacientes com doença de alteração mínima também correm o risco de coágulos sanguíneos e infecções.
Patologia
Durante anos, os patologistas não encontraram alterações ao visualizar amostras de biópsia renal sob microscopia de luz , daí o nome "doença de alteração mínima". Às vezes, o mesângio pode ter se expandido, mas, caso contrário, não há lesão no próprio tecido renal.
Sob imunofluorescência , não há imunoglobulinas ou depósitos de complemento ligados ao tecido renal.
Com o advento da microscopia eletrônica , as mudanças agora conhecidas como as marcas da doença foram descobertas. Estes são a perda difusa dos processos do pé das células epiteliais viscerais (ou seja, apagamento dos podócitos), vacuolização e crescimento de microvilosidades nas células epiteliais viscerais, permitindo a perda excessiva de proteínas na urina.
Fisiopatologia
Proteinuria
A causa e a patogênese da patologia não são claras e atualmente são consideradas idiopáticas . No entanto, não parece envolver a deposição de complemento ou complexo imunológico. Em vez disso, acredita-se que uma resposta imunológica alterada mediada por células T com secreção anormal de linfocinas pelas células T modifique a membrana basal glomerular , especificamente os podócitos, aumentando a permeabilidade. Isso permite o vazamento de albumina e outras proteínas séricas para a urina. Além disso, a citocina exata responsável ainda não foi elucidada, com IL-12 , IL-18 e IL-13 as mais estudadas a esse respeito, mas nunca conclusivamente implicadas.
Tem havido discussão sobre o envolvimento de células B na síndrome nefrótica, especialmente doença de alteração mínima devido ao sucesso da imunoterapia que tem como alvo as células B e T, aumento dos marcadores para ativação de células B durante uma recaída da doença de alteração mínima e alterações nas células B sub -classes durante a remissão da doença de alteração mínima. No entanto, considerando que não há deposição de imunoglobulina observada na biópsia renal, pode ser que as células B desempenhem um papel mais secundário na ativação das células T que levam à doença, o que explicaria a eficácia dos imunossupressores que têm como alvo as células B.
Edema
Quando a albumina é excretada na urina, sua concentração sérica (sangue) diminui. Consequentemente, a pressão oncótica plasmática diminui em relação ao tecido intersticial. O movimento subsequente de fluido do compartimento vascular para o compartimento intersticial se manifesta como o inchaço do tecido mole conhecido como edema. Esse fluido se acumula mais comumente nos pés e nas pernas, em resposta à gravidade, principalmente naqueles com válvulas que funcionam mal. Em casos graves, o fluido pode se deslocar para a cavidade peritoneal (abdômen) e causar ascite . Como resultado do excesso de fluido, os indivíduos com doença de alteração mínima geralmente ganham peso, pois estão excretando menos água na urina e sentem fadiga.
Diagnóstico
Como a doença de alteração mínima é um subconjunto da síndrome nefrótica, o diagnóstico envolve a busca por uma combinação de edema, altas quantidades de proteína na urina, albumina baixa e colesterol sérico alto. A investigação inicial pode incluir um exame de urina , testes de função renal , nível de albumina sérica e um painel lipídico . Quantidades microscópicas de sangue estão presentes na urina de 10-30% dos adultos com DCM.
Como a DCM é o tipo mais comum de síndrome nefrótica em crianças, a biópsia renal geralmente não é feita em crianças com menos de 10 anos de idade, a menos que haja características preocupantes que são incomuns para a doença ( pressão alta , urina com sangue , disfunção renal ) e se eles não respondem à terapia com corticosteroides. Isso sugere que pode não ser uma doença de alteração mínima. Em adultos, uma biópsia renal é necessária, pois há um diferencial muito mais amplo para a síndrome nefrótica. Como o nome sugere, a biópsia renal de um paciente com doença de alteração mínima mostraria mínima ou nenhuma evidência de doença na microscopia de luz , que é única entre as causas da síndrome nefrótica.
Tratamento
Crianças
A terapia de primeira linha para doença de alteração mínima são corticosteroides T.Prednisolona 60mg / m2 / dia ou 2mg / kg / dia. Para aqueles que são incapazes de tolerar o tratamento com corticosteroides, a ciclosporina é uma alternativa; outros imunossupressores também têm sido usados, como inibidor de calcineurina , micofenolato de mofetil , rituximabe , embora os estudos sobre sua eficácia sejam bastante limitados. Não há um consenso comum sobre a duração da corticoterapia, com a duração do tratamento variando de 4 a 12 semanas. Junto com a corticoterapia, o manejo sintomático agudo envolve restrição de sal e líquidos para controlar o inchaço.
Para crianças que não respondem aos corticosteroides (geralmente após uma tentativa de 8 semanas), a ciclosporina e os corticosteroides podem ser tentados.
Adultos
As diretrizes de tratamento para adultos são bastante limitadas e, em grande parte, baseadas em estudos feitos em crianças. A terapia principal também é a corticoterapia T.Prednisolona 1mg / kg / dia com outros imunossupressores como alternativas possíveis, embora haja poucos dados sobre a eficácia dessas alternativas. Outros medicamentos, como inibidores da ECA, para reduzir a quantidade de proteína na urina, ou estatinas, para diminuir os níveis elevados de colesterol observados na síndrome nefrótica, geralmente são desnecessários. Os inibidores da ECA podem ser considerados em pessoas com DCM que também têm pressão alta .
Prognóstico
Crianças
A doença de alteração mínima geralmente responde bem ao tratamento inicial com a terapia de primeira linha: corticosteroides, com 95% de resposta. As crianças mais novas, que têm maior probabilidade de desenvolver a doença de alteração mínima, geralmente respondem mais rápido do que os adultos, com 50% das crianças apresentando remissão completa com 8 dias de corticoterapia e a maioria dos outros pacientes respondendo na 4ª semana. Poucos não respondem aos corticosteroides e dependem de uma terapia alternativa. No entanto, apesar da resposta positiva aos corticosteroides, as recidivas são comuns, exigindo a repetição do tratamento com corticosteroides. Cerca de 25% nunca recaem, outros 25% recaem infrequentemente (uma recaída dentro de 6 meses da resposta inicial ou 1-3 recidivas em 12 meses), e 50% recaem frequentemente (> 2 recidivas dentro de 6 meses da resposta inicial ou> 4 recaídas em 12 meses). A taxa de recaída é a razão por trás de uma discussão sobre a continuação do tratamento com prednisona por mais de 12 semanas para possivelmente diminuir a taxa de recidiva; vários estudos tentando fazer isso não conseguiram mostrar uma melhora significativa. A maioria das recidivas parece ser desencadeada por infecções respiratórias. A longo prazo, as crianças podem ter recaídas vários anos após não apresentarem sintomas; embora depois de 2 anos, o risco seja significativamente menor.
Na maioria das crianças com doença de alteração mínima, particularmente entre aquelas que respondem normalmente, há mínimo ou nenhum dano permanente observado em seus rins. As complicações surgem principalmente dos efeitos colaterais da terapia. O uso prolongado de corticosteroides pode levar à imunossupressão (levando à infecção), complicações de crescimento e ganho de peso.
Adultos
Enquanto a maioria dos adultos com diagnóstico de doença de alteração mínima responde aos corticosteroides, 25% não respondem após 3-4 meses de terapia com corticosteroides; é possível que esses pacientes tenham sido diagnosticados incorretamente e não tenham doença de alterações mínimas. Os adultos com DCM tendem a responder mais lentamente ao tratamento com corticosteroides, levando até 3 ou 4 meses, do que as crianças. Os dados em adultos são menos completos do que em crianças, mas as recidivas são bastante frequentes, com 56-76% dos pacientes recidivando e necessitando de tratamento adicional com imunossupressores , como ciclosporina , tacrolimo , micofenolato e rituximabe . Existem poucas evidências para apoiar o uso de azatioprina para DCM.
Como nas crianças, as complicações surgem principalmente dos efeitos colaterais da terapia. O uso prolongado de corticosteroides pode levar à imunossupressão (levando à infecção), complicações de crescimento e ganho de peso.
Epidemiologia
A doença de alteração mínima é mais comum em crianças muito pequenas, mas pode ocorrer em crianças mais velhas e adultos.
É de longe a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças, sendo responsável por 70-90% das crianças com> 1 ano de idade. Após a puberdade, é causada por doenças com alterações mínimas em cerca de metade das vezes. Entre as crianças pequenas, os meninos parecem ser mais propensos a desenvolver a doença das alterações mínimas do que as meninas (cerca de 2: 1). A doença de alteração mínima é observada em cerca de 16 em cada 100.000 crianças, sendo mais comum em sul-asiáticos e nativos americanos, mas mais rara em afro-americanos.
Em adultos, é responsável por menos de 15% dos adultos com diagnóstico de síndrome nefrótica.
Etimologia
A doença de alteração mínima tem sido chamada por muitos outros nomes na literatura médica, incluindo nefropatia de alteração mínima, nefrose de alteração mínima, síndrome nefrótica de alteração mínima, glomerulopatia de alteração mínima, doença do processo do pé (referindo-se aos processos do pé dos podócitos ), doença nula ( referindo-se à falta de achados patológicos na microscopia de luz), lesões nulas, nefrose lipídica e nefrose lipoide.
Referências
links externos
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