Deficiência de vitamina B 12 -Vitamin B12 deficiency

Deficiência de vitamina B 12
Outros nomes Hipocobalaminemia, deficiência de cobalamina
Cyanocobalamin.svg
Cianocobalamina
Especialidade Neurologia , hematologia
Sintomas Presença de anemia , diminuição da capacidade de pensar, depressão , irritabilidade, sensações anormais , alterações nos reflexos
Complicações Anemia megaloblástica
Causas Má absorção, ingestão reduzida, requisitos aumentados
Método de diagnóstico Níveis sanguíneos abaixo de 120-180 pmol / L (170-250 pg / mL) em adultos
Prevenção Suplementação em pessoas de alto risco
Tratamento Suplementação oral ou injeção
Frequência 6% (<60 anos), 20% (> 60 anos)

A deficiência de vitamina B 12 , também conhecida como deficiência de cobalamina , é a condição médica de baixos níveis de vitamina B 12 no sangue e nos tecidos . Os sintomas podem desenvolver-se lentamente e piorar com o tempo. Na deficiência leve, uma pessoa pode se sentir cansada e ter um número reduzido de glóbulos vermelhos (anemia). Na deficiência moderada, dor na língua , úlceras aptosas , falta de ar, sensação de desmaio , palpitações (batimento cardíaco acelerado), pressão arterial baixa , icterícia, queda de cabelo e dor articular severa ( artralgia ) e início de sintomas neurológicos , incluindo sensações anormais como alfinetes e agulhas, dormência e zumbido podem ocorrer. A deficiência grave pode incluir sintomas de redução da função cardíaca , bem como sintomas neurológicos mais graves, incluindo alterações nos reflexos , função muscular deficiente, problemas de memória, visão fraca e turva , irritabilidade, ataxia , paladar diminuído , nível de consciência diminuído , depressão, ansiedade, culpa e psicose . Pode ocorrer infertilidade . Em crianças pequenas, os sintomas incluem baixo crescimento , baixo desenvolvimento e dificuldades de movimento . Sem tratamento precoce, algumas das alterações podem ser permanentes.

As causas são categorizadas como diminuição da absorção de vitamina B 12 do estômago ou intestinos, ingestão deficiente ou aumento das necessidades. A diminuição da absorção pode ser causada por gastrite atrófica , anemia perniciosa , remoção cirúrgica do estômago , inflamação crônica do pâncreas , parasitas intestinais , certos medicamentos e alguns distúrbios genéticos . Os medicamentos que podem diminuir a absorção incluem inibidores da bomba de prótons , bloqueadores dos receptores H2 e metformina . A diminuição da ingestão pode ocorrer em vegetarianos , veganos e desnutridos . O aumento das necessidades ocorre em pessoas com HIV / AIDS e naquelas com menor expectativa de vida dos glóbulos vermelhos . O diagnóstico é tipicamente baseado nos níveis sanguíneos de vitamina B 12 abaixo de 120-180 pmol / L (170 a 250 pg / mL) em adultos. Níveis elevados de ácido metilmalônico também podem indicar deficiência. Um tipo de anemia conhecido como anemia megaloblástica está freqüentemente presente, mas nem sempre. Indivíduos com vitamina B 12 baixa ou "marginal" na faixa de 148–221 pmol / L (200–300 pg / mL) podem não ter sinais ou sintomas neurológicos ou hematológicos clássicos.

O tratamento consiste em suplementação oral ou injetável de vitamina B 12 ; inicialmente em altas doses diárias, seguidas por doses mais baixas menos frequentes à medida que a condição melhora. Se uma causa reversível for encontrada, essa causa deve ser corrigida, se possível. Se nenhuma causa reversível for encontrada, ou quando não puder ser eliminada, a administração de vitamina B 12 por toda a vida é geralmente recomendada. A deficiência de vitamina B 12 pode ser prevenida com suplementos contendo a vitamina recomendada para grávidas vegetarianas e veganas , e não é prejudicial para outras pessoas. O risco de toxicidade devido à vitamina B 12 é baixo.

Estima-se que a deficiência de vitamina B 12 nos EUA e no Reino Unido ocorra em cerca de 6 por cento das pessoas com menos de 60 anos e em 20 por cento das pessoas com mais de 60 anos. Na América Latina , estima-se que cerca de 40 por cento sejam afetados, e isso pode chegar a 80% em partes da África e da Ásia. A deficiência marginal é muito mais comum e pode ocorrer em até 40% das populações ocidentais.

Sinais, sintomas e efeitos

Tonturas, vertigens, fraqueza ou sensação de desmaio são sintomas comuns da deficiência de vitamina B 12 .

Os sintomas da deficiência de vitamina B 12 podem se desenvolver lentamente e piorar com o tempo - porque é armazenada em quantidades substanciais no fígado principalmente por cerca de 3 a 5 anos - até que seja necessária para o corpo. porque pode se acostumar a não se sentir bem constantemente; portanto, os sintomas muitas vezes podem passar despercebidos. Uma deficiência leve pode não causar nenhum sintoma perceptível. os sinais são frequentemente problemas digestivos e neurológicos causados ​​por um desenvolvimento de anemia , os sintomas geralmente demoram para aparecer antes de causar um tipo de anemia perniciosa . a deficiência freqüentemente aparece devido à má absorção ou distúrbios genéticos, que são raros de ocorrer com a diminuição da ingestão ; à medida que a anemia se torna mais perceptível, vários sintomas podem aparecer; como pele pálida amarelada ( icterícia ), queda da pressão arterial (hipotensão), queda de cabelo e fraqueza, envelhecimento precoce, úlceras na boca, sangramento nas gengivas, queilite angular , pele pálida e olheiras ao redor dos olhos , bem como unhas quebradiças . no entanto, os sintomas mais comuns incluem:

Sintomas de deficiência severa

Se o nível de vitamina B 12 permanecer baixo por muito tempo, podem ocorrer danos às células nervosas. Se isso acontecer, os resultados podem ser:

também pode causar zumbido, alterações de humor, ansiedade, disúria (urina pobre), problemas de fertilidade, psicose, deficiência cognitiva e alterações nos reflexos. Se a deficiência não for corrigida, a deficiência pode levar a complicações neurológicas mais graves; Também pode produzir uma redução do paladar ou do olfato . e, em casos graves, demência. Deficiência de tecido resultando em efeitos negativos nas células nervosas , medula óssea e pele.

O principal tipo de anemia por deficiência de vitamina B 12 é a anemia perniciosa . É caracterizada por uma tríade de sintomas :

  1. Anemia com promegaloblastose da medula óssea ( anemia megaloblástica ). Isso se deve à inibição da síntese de DNA (especificamente purinas e timidina).
  2. Sintomas gastrointestinais: alteração na motilidade intestinal, como diarreia leve ou constipação e perda de controle da bexiga ou intestino. Acredita-se que isso seja devido à síntese de DNA defeituosa, inibindo a replicação em um local com alta renovação celular. Isso também pode ser devido ao ataque auto-imune às células parietais do estômago na anemia perniciosa. Há uma associação com a síndrome GAVE (comumente chamada de estômago em melancia) e anemia perniciosa.
  3. Sintomas neurológicos: deficiências sensoriais ou motoras (reflexos ausentes, vibração diminuída ou sensação de toque suave), degeneração combinada subaguda da medula espinhal ou convulsões. Os sintomas de deficiência em crianças incluem atraso no desenvolvimento , regressão , irritabilidade , movimentos involuntários e hipotonia .

A presença de sintomas sensório-motores periféricos ou degeneração combinada subaguda da medula espinhal sugere fortemente a presença de uma deficiência de B 12 em vez de deficiência de folato. O ácido metilmalônico, se não manuseado adequadamente pelo B 12 , permanece na bainha de mielina, causando fragilidade. Demência e depressão também têm sido associadas a essa deficiência, possivelmente devido à subprodução de metionina devido à incapacidade de converter a homocisteína neste produto. A metionina é um cofator necessário na produção de vários neurotransmissores .

Cada um desses sintomas pode ocorrer sozinho ou com outros. O complexo neurológico, definido como mielose funicular , consiste nos seguintes sintomas:

  1. Percepção prejudicada de toque profundo, pressão e vibração, perda do sentido do tato, parestesias muito irritantes e persistentes
  2. Ataxia do tipo coluna dorsal
  3. Diminuição ou perda de reflexos musculares tendinosos profundos
  4. Reflexos patológicos - Babinski , Rossolimo e outros, também paresia grave

A deficiência de vitamina B 12 pode causar danos graves e irreversíveis, especialmente ao cérebro e ao sistema nervoso. Esses sintomas de dano neuronal podem não ser revertidos após a correção das anormalidades sanguíneas, e a chance de reversão completa diminui com o tempo que os sintomas neurológicos estiveram presentes. Os idosos correm um risco ainda maior de sofrer esse tipo de dano. Em bebês, vários sintomas neurológicos podem ser evidentes devido à desnutrição ou anemia perniciosa na mãe. Isso inclui baixo crescimento, apatia, falta de desejo por comida e regressão do desenvolvimento. Embora a maioria dos sintomas desapareça com a suplementação, alguns problemas de desenvolvimento e cognitivos podem persistir.

A deficiência de vitamina B 12 pode acompanhar certos transtornos alimentares ou dietas restritivas.

Apenas um pequeno subconjunto de casos de demência têm sido encontrados para ser reversível com vitamina B 12 terapia. O zumbido pode estar associado à deficiência de vitamina B 12 .

Efeito do ácido fólico

Grandes quantidades de ácido fólico podem corrigir a anemia megaloblástica causada pela deficiência de vitamina B 12 sem corrigir as anormalidades neurológicas e também podem piorar a anemia e os sintomas cognitivos associados à deficiência de vitamina B 12 . Devido ao fato de que a legislação dos Estados Unidos exige que a farinha enriquecida contenha ácido fólico para reduzir os casos de defeitos do tubo neural fetal, os consumidores podem estar ingerindo mais ácido fólico do que imaginam. Para evitar esse problema potencial, a Food and Drug Administration dos EUA recomenda que a ingestão de ácido fólico de alimentos fortificados e suplementos não exceda 1.000 μg por dia em adultos saudáveis. A Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos revisou a questão de segurança e concordou com os EUA que os níveis de ingestão máxima toleráveis ​​(UL) deveriam ser fixados em 1.000 μg. O Instituto Nacional de Saúde e Nutrição do Japão definiu o UL adulto em 1.300 ou 1.400 μg, dependendo da idade.

Risco metabólico na prole

A vitamina B12 é um micronutriente essencial para atender às crescentes demandas metabólicas do feto durante a gravidez. A deficiência de B12 em mulheres grávidas é cada vez mais comum e está associada a importantes implicações para a saúde materna, incluindo aumento da obesidade, aumento do índice de massa corporal (IMC), resistência à insulina, diabetes gestacional e diabetes tipo 2 (T2D) na vida adulta. Um estudo em uma população branca não diabética grávida na Inglaterra, descobriu que para cada 1% de aumento no IMC, havia uma diminuição de 0,6% na B12 circulante. Além disso, um estudo com animais em ovelhas demonstrou que uma dieta restrita em B12, folato e metionina por volta da concepção resultou em crias com maior adiposidade, pressão arterial e resistência à insulina, o que poderia ser responsável pelos padrões alterados de metilação do DNA.

Tanto a vitamina B12 quanto o folato estão envolvidos no ciclo de metabolismo de um carbono. Nesse ciclo, a vitamina B12 é um cofator necessário para a metionina sintase, uma enzima envolvida na metilação da homocisteína em metionina. A metilação do DNA está envolvida no funcionamento dos genes e é um mecanismo de controle epigenético essencial em mamíferos. Essa metilação depende de doadores de metila, como a vitamina B12, da dieta. A deficiência de vitamina B12 tem o potencial de influenciar os padrões de metilação no DNA, além de outros moduladores epigenéticos como os micro (RNAs), levando à expressão alterada de genes. Consequentemente, uma expressão gênica alterada pode mediar o crescimento fetal prejudicado e a programação de doenças não transmissíveis.

O status de vitamina B12 e folato durante a gravidez está associado ao aumento do risco de baixo peso ao nascer, parto prematuro, resistência à insulina e obesidade na prole. Além disso, foi associado a resultados fetais e neonatais adversos, incluindo defeitos do tubo neural (NTDs) e mielinização ou desmielinização retardada. O status de B12 da mãe pode ser importante para determinar a saúde posterior da criança, conforme mostrado no Pune maternal Nutrition Study, conduzido na Índia. Neste estudo, mães com altas concentrações de folato e baixas concentrações de vitamina B12 levaram a bebês com maior adiposidade e resistência à insulina aos 6 anos de idade. No mesmo estudo, mais de 60% das mulheres grávidas eram deficientes em vitamina B12 e isso foi considerado um aumento o risco de diabetes gestacional e posterior nas mães. São necessários mais estudos de coorte longitudinais ou ensaios clínicos randomizados para compreender os mecanismos entre a vitamina B12 e os resultados metabólicos e, potencialmente, oferecer intervenções para melhorar a saúde materna e dos filhos.

Resultados da doença cardiometabólica

Vários estudos exploraram a associação entre vitamina B12 e desfechos de doenças metabólicas, como obesidade , resistência à insulina e desenvolvimento de doenças cardiovasculares . Um estudo de longo prazo em que a vitamina B12 foi suplementada por um período de 10 anos, levou a níveis mais baixos de ganho de peso em indivíduos com sobrepeso ou obesos (p <0,05).

Existem vários mecanismos que podem explicar a relação entre obesidade e diminuição do status de vitamina B12. A vitamina B12 é um importante doador de metila na dieta, envolvido no ciclo de metabolismo de um carbono e uma análise recente de associação do genoma (GWA) mostrou que o aumento da metilação do DNA está associado ao aumento do IMC em adultos, conseqüentemente, uma deficiência de vitamina B12 pode interromper A metilação do DNA e aumenta o risco de doenças não transmissíveis. A vitamina B12 também é uma coenzima que converte metilmalonil-CoA em succinil-CoA no ciclo de um carbono . Se essa reação não ocorrer, os níveis de metilmalonil-CoA se elevam, inibindo a enzima limitadora da taxa de oxidação de ácidos graxos (CPT1 - carnitina palmitoil transferase ), levando à lipogênese e resistência à insulina. Além disso, acredita-se que as concentrações reduzidas de vitamina B12 na população obesa resultem de dietas restritivas repetitivas de curto prazo e do aumento das necessidades de vitamina B12 secundárias ao aumento do crescimento e da área de superfície corporal. Também foi levantada a hipótese de que as baixas concentrações de vitamina B12 em indivíduos obesos são resultado de hábitos alimentares incorretos, em que os indivíduos consomem uma dieta com baixa densidade de micronutrientes . Finalmente, a vitamina B12 está envolvida na produção de glóbulos vermelhos , e a deficiência de vitamina B12 pode resultar em anemia , que causa fadiga e falta de motivação para praticar exercícios . A investigação sobre a relação entre as doenças cardiovasculares (DCV) e a vitamina B12 foi limitada, e ainda há controvérsia se a intervenção primária com vitamina B12 reduzirá as doenças cardiovasculares. A deficiência de vitamina B12 pode prejudicar a remetilação da homocisteína no ciclo da metionina e resultar em níveis elevados de homocisteína. Há muitas evidências ligando concentrações elevadas de homocisteína a um risco aumentado de doença cardiovascular, e os tratamentos para redução da homocisteína levaram a melhorias na reatividade cardiovascular e nos fatores de coagulação. Em adultos com síndrome metabólica, os indivíduos com baixos níveis de vitamina B12 apresentaram níveis mais elevados de homocisteína em comparação com indivíduos saudáveis. Portanto, é possível que a deficiência de vitamina B12 aumente o risco de desenvolver doenças cardiovasculares em indivíduos obesos. Alternativamente, baixos níveis de vitamina B12 podem aumentar os níveis de proteínas pró-inflamatórias que podem induzir acidente vascular cerebral isquêmico.

É importante rastrear a deficiência de vitamina B12 em indivíduos obesos, devido à sua importância no metabolismo energético e à relação com a homocisteína e seu potencial para modular o ganho de peso. Mais estudos são necessários para testar a causalidade da vitamina B12 e da obesidade usando marcadores genéticos. Alguns estudos também não relataram deficiência de vitamina B12 em indivíduos obesos. Finalmente, uma recente revisão da literatura realizada em 19 estudos, não encontrou evidências de uma associação inversa entre o IMC e a vitamina B12 circulante.

Estudos clínicos e populacionais anteriores indicaram que a deficiência de vitamina B12 é prevalente entre adultos com diabetes tipo 2. Kaya et al., Conduziram um estudo em mulheres com síndrome dos ovários policísticos e descobriram que mulheres obesas com resistência à insulina tinham concentrações mais baixas de vitamina B12 em comparação com aquelas sem resistência à insulina. Da mesma forma, em estudo realizado em adolescentes europeus, houve associação entre alta adiposidade e maior sensibilidade à insulina com as concentrações de vitamina B12. Indivíduos com maior índice de massa gorda e maior sensibilidade à insulina (alto índice Homeostatic Model Assessment [HOMA]) apresentaram menores concentrações plasmáticas de vitamina B12. Além disso, um estudo recente conduzido na Índia relatou que os níveis médios de vitamina B12 diminuíram com o aumento dos níveis de tolerância à glicose, por exemplo, indivíduos com diabetes tipo 2 tiveram os valores mais baixos de vitamina B12, seguidos por indivíduos com pré-diabetes e tolerância normal à glicose, respectivamente. No entanto, os níveis de B12 de mulheres de meia-idade com e sem síndrome metabólica não mostraram diferença nos níveis de vitamina B12 entre aquelas com resistência à insulina (RI) e aquelas sem. Acredita-se que a má absorção de vitamina B12 em pacientes diabéticos é devida a indivíduos em terapia com metformina (um sensibilizador de insulina usado para tratar diabetes tipo 2). Além disso, indivíduos obesos com diabetes tipo 2 provavelmente sofrem de doença do refluxo gastroesofágico e tomam inibidores da bomba de prótons, o que aumenta ainda mais o risco de deficiência de vitamina B12.

Uma recente revisão da literatura realizada em sete estudos, descobriu que havia evidências limitadas para mostrar que o baixo nível de vitamina B12 aumentava o risco de doenças cardiovasculares e diabetes . No entanto, a revisão não identificou nenhuma associação entre vitamina B12 e doença cardiovascular nos quatro estudos restantes. Atualmente, nenhum dado suporta a suplementação de vitamina B12 na redução do risco de doenças cardiovasculares. Em uma meta-análise de dose-resposta de cinco estudos de coorte prospectivos, foi relatado que o risco de doença cardíaca coronária (CHD) não mudou substancialmente com o aumento da ingestão de vitamina B12 na dieta. Destes cinco estudos, três dos estudos declararam uma associação positiva não significativa e dois dos estudos demonstraram uma associação inversa entre a suplementação de vitamina B12 e doença cardíaca coronária (apenas um dos estudos foi significativo).

Defeitos do tubo neural (NTDs)

Defeitos do tubo neural (DTNs), incluindo espinha bífida , encefalocele e anencefalia , são defeitos de nascença debilitantes que resultam da falha no fechamento das pregas neurais durante o desenvolvimento embrionário. As causas dos DTNs são multifatoriais , incluindo deficiência de folato, fatores genéticos e ambientais. A Consulta Técnica da OMS concluiu que há evidências moderadas para a associação entre o baixo nível de vitamina B12 e o risco aumentado de desenvolver DTNs. Dado que a vitamina B12 é um cofator para a metionina sintase dentro do ciclo do folato . Se o suprimento de vitamina B12 se esgota, o folato fica preso e a síntese de DNA e as reações de metilação são prejudicadas. A síntese de DNA é crítica para o desenvolvimento embrionário. Além disso, os eventos de sinalização celular que controlam a expressão do gene são controlados por reações de metilação. Como resultado, folato e vitamina B12 adequados são necessários para ajudar a prevenir DTNs.

Muitos estudos mostraram associações entre o status materno de vitamina B12 e a gravidez afetada por DTN. Baixas concentrações de vitamina B12 também foram encontradas no líquido amniótico da gravidez afetada por DTN. Além disso, um estudo de caso-controle de base populacional (89 mulheres com DTN e 422 controles grávidas não afetadas) no Canadá, realizado após a fortificação com ácido fólico na farinha, encontrou quase um triplo no risco de DTN, na presença de baixo índice materno status de vitamina B12 (indicado por holoTC).

Anemia

Em países onde a deficiência de vitamina B12 é comum, geralmente se presume que há um risco maior de desenvolver anemia . No entanto, a contribuição geral da deficiência de vitamina B12 para a incidência global de anemia pode não ser significativa, exceto em idosos e vegetarianos . Existem relativamente poucos estudos que avaliaram o impacto das medidas hematológicas em resposta à suplementação de vitamina B12. Um estudo com 184 bebês prematuros relatou que os indivíduos que receberam injeções mensais de vitamina B12 (100 µg) ou que tomaram suplementos de vitamina B12 e ácido fólico (100 µg / dia) tiveram concentrações de hemoglobina mais altas após 10-12 semanas, em comparação com aqueles que tomaram apenas ácido fólico ou aqueles que não tomam injeções de vitamina B12. Em mulheres adultas mexicanas e pré-escolares deficientes, verificou-se que a suplementação de vitamina B12 não afetou nenhum parâmetro hematológico. A deficiência de vitamina B12 também é um fator importante que leva à anemia megoblástica , especialmente em bebês amamentados por mães vegetarianas estritas.

Envelhecimento

A vitamina B12 foi associada à deficiência em idosos, incluindo o desenvolvimento de degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e o risco de fragilidade. A degeneração macular relacionada à idade é a principal causa de perda de visão severa e irreversível em adultos mais velhos. Durante os estágios avançados da degeneração macular relacionada à idade, os indivíduos são impedidos de realizar atividades básicas como dirigir, reconhecer rostos e ler. Vários fatores de risco têm sido associados à degeneração macular relacionada à idade, incluindo aumento da idade, história familiar, genética, hipercolesterolemia, hipertensão, exposição à luz solar e estilo de vida (tabagismo e dieta). Alguns estudos transversais encontraram associações entre o baixo nível de vitamina B12 e casos de degeneração macular relacionados à idade. Foi demonstrado que a suplementação diária de vitamina B12, B6 e folato por um período de sete anos pode reduzir o risco de degeneração macular relacionada à idade em 34% em mulheres com risco aumentado de doença vascular (n = 5.204). No entanto, outro estudo não conseguiu encontrar uma associação entre degeneração macular relacionada à idade e o status de vitamina B12 em uma amostra de 3.828 indivíduos representativos da população não institucionalizada dos Estados Unidos.

Fragilidade é uma condição geriátrica caracterizada por diminuição da resistência, força e função fisiológica reduzida que aumenta o risco de mortalidade de um indivíduo e impede o indivíduo de cumprir um estilo de vida independente. A fragilidade está associada ao aumento da vulnerabilidade a fraturas, quedas de altura, redução da função cognitiva e hospitalizações mais frequentes. A prevalência mundial de fragilidade na população geriátrica é de 13,9%, portanto, há uma necessidade urgente de eliminar quaisquer fatores de risco associados à fragilidade. Foi demonstrado que o baixo nível de vitamina B está associado a um risco aumentado de fragilidade. Dois estudos transversais relataram que as deficiências de vitamina B12 foram associadas ao tempo de internação, conforme observado pelas concentrações séricas de vitamina B12 e ácido metilmalônico (MMA) [139, 140]. Além disso, outro estudo com mulheres idosas (n = 326), constatou que certas variantes genéticas associadas ao status da vitamina B12 (Transcobalamina 2) podem contribuir para a redução do metabolismo energético, consequentemente contribuindo para a fragilidade. Em contraste, um estudo recente de Dokuzlar et al., Descobriu que não havia associação entre os níveis de vitamina B12 e fragilidade na população geriátrica (n = 335). Dado que existem estudos limitados, que avaliaram a relação entre a vitamina B12 e o estado de fragilidade, mais estudos longitudinais são necessários para esclarecer a relação.

Declínio neurológico

A deficiência grave de vitamina B12 está associada à degeneração combinada subaguda da medula espinhal , que envolve a desmielinização das colunas posterior e lateral da medula espinhal. Os sintomas incluem memória e comprometimento cognitivo, perda sensorial, distúrbios motores, perda das funções da coluna posterior e distúrbios na propriocepção. Em estágios avançados de deficiência de vitamina B12, foram observados casos de psicose, paranóia e depressão grave, que podem levar à incapacidade permanente se não forem tratados. Estudos têm demonstrado rápida reversão dos sintomas neurológicos da deficiência de vitamina B12, após tratamento com suplementação de altas doses de vitamina B12; sugerindo a importância do tratamento imediato na reversão das manifestações neurológicas.

Declínio cognitivo

Os idosos são avaliados atualmente quanto ao status da vitamina B12 durante o processo de triagem para demência. Os estudos que investigam a associação entre as concentrações de vitamina B12 e o estado cognitivo produziram resultados inconclusivos. Foi demonstrado que concentrações elevadas de MMA estão associadas à diminuição do declínio cognitivo e à doença de Alzheimer . Além disso, a baixa ingestão de vitamina B12 e folato mostrou associações com hiper - homocisteinemia , que está associada a doença cerebrovascular , declínio cognitivo e aumento do risco de demência em estudos prospectivos.

Existem estudos de intervenção limitados que investigaram o efeito da suplementação de vitamina B12 e a função cognitiva. Uma revisão da Cochrane , analisando dois estudos, não encontrou nenhum efeito da suplementação de vitamina B12 nos escores cognitivos de adultos mais velhos. Um estudo longitudinal recente em idosos, descobriu que os indivíduos tinham um risco maior de perda de volume cerebral ao longo de um período de 5 anos, se tivessem níveis mais baixos de vitamina B12 e holoTC e níveis mais elevados de tHcy e MMA no plasma. Mais estudos de intervenção são necessários para determinar os efeitos modificáveis ​​da suplementação de vitamina B12 na cognição.

Osteoporose

Tem havido um interesse crescente no efeito de baixas concentrações séricas de vitamina B12 na saúde óssea. Estudos recentes encontraram uma conexão entre a tHcy plasmática elevada e um risco aumentado de fraturas ósseas, mas não se sabe se isso está relacionado aos níveis aumentados de tHcy ou aos níveis de vitamina B12 (que estão envolvidos no metabolismo da homocisteína). Os resultados do terceiro NHANES conduzido nos Estados Unidos, descobriram que os indivíduos tinham densidade de massa óssea (DMO) significativamente menor e maiores taxas de osteoporose com cada quartil superior de MMA sérico (n = 737 homens e 813 mulheres). Dado que a mineralização óssea pobre foi encontrada em indivíduos com anemia perniciosa , e que o conteúdo de vitamina B12 nas células ósseas em cultura demonstrou afetar o funcionamento das células formadoras de osso (osteoblastos); é possível que a deficiência de vitamina B12 esteja causalmente relacionada à saúde óssea deficiente.

Ensaios de intervenção randomizados que investigam a associação da suplementação de vitamina B12 e saúde óssea produziram resultados mistos. Dois estudos realizados em pacientes com risco de osteoporose com hiper-homocisteinemia e indivíduos que sofreram acidente vascular cerebral, encontraram efeitos positivos entre a suplementação de vitaminas B na DMO. No entanto, nenhuma melhora na DMO foi observada em um grupo de idosos saudáveis. Além disso, estudos controlados são necessários para confirmar o impacto e os mecanismos que a deficiência de vitamina B12 tem na mineralização óssea.

Causas

Absorção prejudicada

  • A absorção inadequada é a causa mais comum de deficiência de vitamina B12. Absorção seletiva prejudicada de vitamina B 12 devido à deficiência de fator intrínseco . Isso pode ser causado pela perda de células parietais gástricas na gastrite atrófica crônica (nesse caso, a anemia megaloblástica resultante leva o nome de " anemia perniciosa ") ou pode resultar de ampla ressecção cirúrgica do estômago (por qualquer motivo), ou de causas hereditárias raras de síntese prejudicada de fator intrínseco. A deficiência de B 12 é mais comum em idosos porque o fator intrínseco gástrico, necessário para a absorção da vitamina, é deficiente, devido à gastrite atrófica.
  • Absorção prejudicada de vitamina B 12 no contexto de uma má absorção mais generalizada ou síndrome de má digestão. Isso inclui qualquer forma devido a dano estrutural ou ampla ressecção cirúrgica do íleo terminal (o principal local de absorção de vitamina B 12 ).
  • Formas de acloridria (incluindo aquela induzida artificialmente por drogas como inibidores da bomba de prótons e antagonistas do receptor da histamina 2 ) podem causar má absorção de B 12 dos alimentos, uma vez que o ácido é necessário para separar o B 12 das proteínas alimentares e das proteínas de ligação salivar. Acredita-se que esse processo seja a causa mais comum de baixa vitamina B 12 em idosos, que frequentemente apresentam algum grau de acloridria sem ter um fator intrínseco formalmente baixo . Esse processo não afeta a absorção de pequenas quantidades de B 12 em suplementos como multivitaminas, uma vez que não está ligado às proteínas, como acontece com o B 12 nos alimentos.
  • Remoção cirúrgica do intestino delgado (por exemplo, na doença de Crohn ) de forma que o paciente apresente a síndrome do intestino curto e seja incapaz de absorver a vitamina B 12 . Isso pode ser tratado com injeções regulares de vitamina B 12 .
  • O uso prolongado de cloridrato de ranitidina pode contribuir para a deficiência de vitamina B 12 .
  • A doença celíaca não tratada também pode causar absorção prejudicada dessa vitamina, provavelmente devido a danos na mucosa do intestino delgado . Em algumas pessoas, a deficiência de vitamina B 12 pode persistir apesar do tratamento com uma dieta sem glúten e requer suplementação.
  • Alguns procedimentos cirúrgicos bariátricos , especialmente aqueles que envolvem a remoção de parte do estômago, como a cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux . (Procedimentos como o tipo de banda gástrica ajustável não parecem afetar significativamente o metabolismo da B 12 ).
  • O supercrescimento bacteriano dentro de porções do intestino delgado, como pode ocorrer na síndrome da alça cega (uma condição causada pela formação de uma alça no intestino), pode resultar no aumento do consumo de vitamina B 12 intestinal por essas bactérias.
  • O medicamento para diabetes metformina pode interferir na absorção de B 12 pela dieta.
  • Um distúrbio genético , a deficiência de transcobalamina II, pode ser uma causa.
  • Exposição ao óxido nitroso e uso recreativo .
  • Infecção com a tênia Diphyllobothrium latum
  • Exposição crônica a fungos toxigênicos e micotoxinas encontrados em edifícios danificados pela água.
  • A deficiência de B 12 causada por Helicobacter pylori foi positivamente correlacionada com a positividade de CagA e atividade inflamatória gástrica, ao invés de atrofia gástrica.

Ingestão inadequada

A ingestão inadequada de produtos de origem animal como ovos, carne, leite, peixe, aves (e algum tipo de alga comestível) pode resultar em um estado de deficiência. Os veganos, e em menor grau os vegetarianos, correm o risco de deficiência de B 12 se não consumirem um suplemento dietético ou alimentos enriquecidos com vitaminas. As crianças correm um risco maior de deficiência de B 12 devido à ingestão alimentar inadequada, pois têm menos reservas de vitaminas e uma necessidade relativamente maior de vitaminas por caloria ingerida.

Maior necessidade

O aumento das necessidades do corpo pode ocorrer devido à AIDS e hemólise (a quebra dos glóbulos vermelhos), que estimula o aumento da produção de glóbulos vermelhos.

Mecanismo

Imagem de ressonância magnética do cérebro com deficiência de vitamina B 12 , visão axial mostrando a " imagem FLAIR pré- contraste ": observe as lesões anormais (circuladas) na área periventricular sugerindo patologia da substância branca.
Imagem de ressonância magnética da medula espinhal cervical com deficiência de vitamina B 12 mostrando degeneração combinada subaguda. (A) A imagem sagital mediana ponderada em T2 mostra hiperintensidade linear na porção posterior do trato cervical da medula espinhal (setas pretas). (B) Imagens axiais ponderadas em T2 revelam o envolvimento seletivo das colunas posteriores.

Fisiologia

A quantidade total de vitamina B 12 armazenada no corpo está entre dois e cinco miligramas em adultos. Aproximadamente 50% são armazenados no fígado , mas aproximadamente 0,1% são perdidos a cada dia, devido às secreções no intestino - nem todas as vitaminas no intestino são reabsorvidas. Embora a bile seja o principal veículo para a excreção de B 12 , a maior parte dela é reciclada por meio da circulação entero - hepática . Devido à extrema eficiência desse mecanismo, o fígado pode armazenar vitamina B 12 de três a cinco anos em condições e funcionamento normais. No entanto, a taxa na qual os níveis de B 12 podem mudar quando a ingestão alimentar é baixa depende do equilíbrio entre várias variáveis.

Fisiopatologia

A deficiência de vitamina B 12 causa alterações específicas no metabolismo de duas substâncias clinicamente relevantes em humanos:

  1. Homocisteína (homocisteína em metionina, catalisada pela metionina sintase) levando a hiper - homocisteinemia
  2. Ácido metilmalônico (metilmalonil-CoA para succinil-CoA, do qual metilmalonil-CoA é feito de ácido metilmalônico em uma reação anterior)

A metionina é ativada em S- adenosil metionina , que auxilia na síntese de purinas e timidinas, produção de mielina, produção de proteínas / neurotransmissores / ácidos graxos / fosfolipídios e metilação do DNA. O tetrahidrofolato de 5-metil fornece um grupo metil, que é liberado para a reação com a homocisteína, resultando em metionina. Esta reação requer cobalamina como cofator. A criação de 5-metil tetrahidrofolato é uma reação irreversível. Se B 12 estiver ausente, a reação direta da homocisteína à metionina não ocorre, as concentrações de homocisteína aumentam e a reposição de tetra-hidrofolato é interrompida. Como o B 12 e o folato estão envolvidos no metabolismo da homocisteína, a hiper-homocisteinúria é um marcador inespecífico de deficiência. O ácido metilmalônico é usado como um teste mais específico de deficiência de B 12 .

Sistema nervoso

As alterações iniciais incluem um estado espongiforme do tecido neural, juntamente com edema de fibras e deficiência de tecido. A mielina decai, junto com a fibra axial. Em fases posteriores, ocorre esclerose fíbrica dos tecidos nervosos. Essas alterações ocorrem nas partes dorsais da medula espinhal e nos tratos piramidais das cordas laterais e são chamadas de degeneração combinada subaguda da medula espinhal . Alterações patológicas podem ser notadas também nas raízes posteriores da medula e, em menor extensão, nos nervos periféricos.

No próprio cérebro, as alterações são menos graves: ocorrem como pequenas fontes de decomposição das fibras nervosas e acúmulo de astrócitos , geralmente localizados subcorticamente, e também hemorragias arredondadas com um toro de células gliais.

A ressonância magnética do cérebro pode mostrar anormalidades da substância branca periventricular. A ressonância magnética da medula espinhal pode mostrar hiperintensidade linear na porção posterior do trato cervical da medula espinhal, com envolvimento seletivo das colunas posteriores.

Diagnóstico

Os níveis séricos de B 12 geralmente são baixos na deficiência de vitamina B 12 , mas se houver sinais clínicos que entrem em conflito com os níveis normais de vitamina B 12 ; investigações adicionais são justificadas. O diagnóstico geralmente é suspeitado primeiro, já que o diagnóstico geralmente requer vários testes, incluindo:

  • Hemograma completo; um hemograma completo de rotina mostra anemia com um volume corpuscular médio elevado (VCM)
  • Vitamina B 12 de soro ; um nível abaixo do normal indica uma deficiência
  • Ácido metilmalônico e / ou homocisteína ; Se a vitamina B 12 séricaestiver no nível normal, o ensaio de ácido metilmalônico e / ou homocisteína é necessário. níveis mais altos indicam uma deficiência, os indicadores são geralmente mais confiáveis
  • Fator intrínseco e anticorpos de células parietais ; O sangue é testado para anticorpos contra o fator intrínseco e as células parietais do estômago

Em alguns casos, um esfregaço de sangue periférico pode ser usado; o qual pode permitir que mostre macrócitos e hipersegmentados leucócitos polimorfonucleares .

Alguns pesquisadores sugeriram que os padrões atuais para os níveis de vitamina B 12 são muito baixos. um estudo japonês mostrou que os limites normais deveriam estar entre ( 500-1300 pg / ml).

Se houver dano ao sistema nervoso e o exame de sangue não for conclusivo, uma punção lombar para medir os níveis de líquido cefalorraquidiano B- 12 pode ser realizada. Na aspiração ou biópsia da medula óssea , são observados megaloblastos .

O teste de Schilling era um método de radioisótopo, agora desatualizado, para testar o baixo teor de vitamina B 12 .

Tratamento

A injeção de hidroxocobalamina é uma solução líquida vermelha transparente.

B 12 pode ser suplementado por via oral ou por injeção e parece ser igualmente eficaz em pessoas com níveis baixos devido à absorção deficiente de B 12 . Quando grandes doses são administradas por via oral, a absorção de B 12 não depende da presença de fator intrínseco ou de um íleo intacto. Em vez disso, esses suplementos de grandes doses resultam em absorção de 1% a 5% ao longo de todo o intestino por difusão passiva. Geralmente, 1 a 2 mg por dia é necessário como uma grande dose. Mesmo a anemia perniciosa pode ser tratada inteiramente por via oral.

Epidemiologia

A deficiência de vitamina B12 é comum e ocorre em todo o mundo. Nos Estados Unidos e no Reino Unido, cerca de 6% da população em geral tem a deficiência; naqueles com mais de 60 anos, cerca de 20% são deficientes. Nos países subdesenvolvidos, as taxas são ainda mais altas: em toda a América Latina, 40% são deficientes; em algumas partes da África, 70%; e em algumas partes da Índia, 70 a 80 por cento.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a deficiência de vitamina B12 pode ser considerada um problema de saúde pública global que afeta milhões de pessoas. No entanto, a incidência e prevalência da deficiência de vitamina B12 em todo o mundo são desconhecidas devido aos dados limitados de base populacional disponíveis (ver tabela abaixo).

Países desenvolvidos como Estados Unidos , Alemanha e Reino Unido têm concentrações médias de vitamina B12 relativamente constantes. Os dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) relataram a prevalência de concentrações séricas de vitamina B12 na população dos Estados Unidos entre 1999 e 2002. Concentrações séricas de vitamina B12 de <148 pmol / L estavam presentes em <1% das crianças e adolescentes. Em adultos com idade entre 20–39 anos, as concentrações estavam abaixo deste limite em ≤ 3% dos indivíduos. Em idosos (70 anos ou mais), ≈ 6% das pessoas tinham uma concentração de vitamina B12 abaixo do ponto de corte.

Além disso, ≈ 14-16% dos adultos e> 20% dos idosos mostraram evidências de depleção marginal de vitamina B12 (vitamina B12 sérica: 148-221 pmol / L). No Reino Unido , um National Diet and Nutrition Survey (NDNS) foi realizado em adultos com idade entre 19 a 64 anos em 2000-2001 e em idosos (≥ 65 anos) em 1994-95. Seis por cento dos homens ( n = 632) e 10% das mulheres ( n = 667) apresentaram baixas concentrações de vitamina B12 no soro, definidas como <150 pmol / L. Em um subgrupo de mulheres em idade reprodutiva (19 a 49 anos), 11% tinham baixas concentrações de B12 no soro <150 pmol / L ( n = 476). A prevalência de deficiência de vitamina B12 aumentou substancialmente em idosos, onde 31% dos idosos tinham níveis de vitamina B12 abaixo de 130 pmol / L. Na pesquisa NDNS mais recente realizada entre 2008-2011, a vitamina B12 sérica foi medida em 549 adultos. A concentração média de vitamina B12 no soro para homens (19-64 anos) foi de 308 pmol / L, dos quais 0,9% dos homens tinham baixas concentrações de B12 no soro <150 pmol / L. Em mulheres com idade entre 19-64 anos, a concentração média de vitamina B12 no soro foi ligeiramente menor do que nos homens (298 pmol / L), com 3,3% tendo baixas concentrações de vitamina B12 <150 pmol / L. Na Alemanha, uma pesquisa nacional em 1998 foi realizada com 1.266 mulheres em idade reprodutiva. Aproximadamente, 14,7% dessas mulheres tinham concentrações médias de vitamina B12 no soro de <148 pmol / L.

Poucos estudos relataram o status da vitamina B12 em nível nacional em países não ocidentais. Desses estudos relatados, a deficiência de vitamina B12 foi prevalente entre crianças em idade escolar na Venezuela (11,4%), crianças de 1-6 anos no México (7,7%), mulheres em idade reprodutiva no Vietnã (11,7%), mulheres grávidas na Venezuela (61,34%) e na população idosa (> 65 anos) na Nova Zelândia (12%). Atualmente, não há pesquisas representativas nacionalmente para nenhum país da África ou do Sul da Ásia. No entanto, as poucas pesquisas que investigaram a deficiência de vitamina B12 nesses países foram baseadas em dados locais ou distritais. Essas pesquisas relataram uma alta prevalência de deficiência de vitamina B12 (<150 pmol / L), entre 36% das crianças amamentadas e 9% das não amamentadas ( n = 2.482) em Nova Delhi e 47% dos adultos ( n = 204) em Pune, Maharashtra, Índia. Além disso, no Quênia, uma pesquisa distrital local em Embu ( n = 512) revelou que 40% das crianças em idade escolar no Quênia tinham deficiência de vitamina B12.

Tabela mostrando a prevalência mundial de deficiência de vitamina B12 (B12 sérica / plasmática <148 ou 150 pmol / L)

Grupo Número de estudos Número de

participantes

Deficiência de vitamina B12 (%)
Crianças (<1a - 18 anos) 14 22.331 12,5
Mulheres grávidas 11 11.381 27,5
Mulheres não grávidas 16 18.520 16
Todos os adultos (menores de 60 anos) 18 81.438 6
Idoso (60+ anos) 25 30.449 19

Derivado da Tabela 2 disponível em

História

Entre 1849 e 1887, Thomas Addison descreveu um caso de anemia perniciosa , William Osler e William Gardner descreveram pela primeira vez um caso de neuropatia, Hayem descreveu grandes glóbulos vermelhos no sangue periférico nesta condição, que chamou de "corpúsculos sanguíneos gigantes" (agora chamados macrócitos ), Paul Ehrlich identificou megaloblastos na medula óssea e Ludwig Lichtheim descreveu um caso de mielopatia . Durante a década de 1920, George Whipple descobriu que a ingestão de grandes quantidades de fígado parecia curar mais rapidamente a anemia causada pela perda de sangue em cães, e formulou a hipótese de que comer fígado poderia tratar a anemia perniciosa. Edwin Cohn preparou um extrato de fígado que era 50 a 100 vezes mais potente no tratamento da anemia perniciosa do que os produtos naturais do fígado. William Castle demonstrou que o suco gástrico continha um "fator intrínseco" que, quando combinado com a ingestão de carne, resultava na absorção da vitamina nessa condição. Em 1934, George Whipple compartilhou o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina de 1934 com William P. Murphy e George Minot pela descoberta de um tratamento eficaz para anemia perniciosa usando concentrado de fígado, mais tarde descoberto por conter uma grande quantidade de vitamina B 12 .

Sociedade e cultura

Em 2020, um caso de deficiência de vitamina B 12 ganhou as manchetes quando foi divulgado que um adolescente de Bristol , na Inglaterra , havia ficado cego (por atrofia dos nervos ópticos) e sofreu anemia perniciosa grave após comer uma dieta altamente restrita composta de pão branco , batatas fritas e batatas fritas com praticamente nenhuma carne. O paciente relatou que comia esses tipos de alimentos porque não gostava da textura de outros alimentos e, portanto, comia obsessivamente sua dieta restrita. Nesse caso, a hipocobalaminemia foi acompanhada por outras consequências da desnutrição, incluindo deficiência de zinco e selênio , hipovitaminose D , hipocupremia e redução da densidade óssea .

Outros animais

Ruminantes , como bovinos e ovinos, absorvem a B 12 sintetizada por suas bactérias intestinais . Quantidades suficientes de cobalto e cobre precisam ser consumidas para que a síntese de B 12 ocorra.

No início do século 20, durante o desenvolvimento da agricultura do Planalto Vulcânico da Ilha do Norte da Nova Zelândia, o gado sofreu o que foi denominado "doença do mato". Foi descoberto em 1934 que os solos vulcânicos não tinham os sais de cobalto essenciais para a síntese de vitamina B 12 por suas bactérias intestinais. A " doença da costa " de ovelhas nas dunas de areia costeiras do sul da Austrália na década de 1930 foi encontrada para originar deficiências nutricionais de oligoelementos, cobalto e cobre. A deficiência de cobalto foi superada pelo desenvolvimento de "balas de cobalto", densos grânulos de óxido de cobalto misturados com argila administrados por via oral, que depois eram retidos no rúmen do animal .

Referências

Leitura adicional

  • Greer JP (2014). Décima terceira edição de hematologia clínica de Wintrobe . Filadélfia, PA: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-1-4511-7268-3.Capítulo 36: Anemias megaloblásticas: distúrbios da síntese de DNA prejudicada por Ralph Carmel. O padrão ouro dos livros didáticos de hematologia clínica desde 1942.
  • Hunt A, Harrington D, Robinson S (setembro de 2014). "Deficiência de vitamina B12". BMJ . 349 : g5226. doi : 10.1136 / bmj.g5226 . PMID  25189324 .
  • Pacholok SM, Stuart JJ (2011). Poderia ser B12 ?: Uma epidemia de diagnósticos errados . Fresno, CA: Linden Publishing. ISBN 978-1-61035-065-5.
  • Hooper M (2012). Anemia perniciosa: a doença esquecida - as causas e consequências da deficiência de vitamina B12 . Londres: Hammersmith Press. ISBN 978-1-78161-004-6.

links externos

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