Comprometimento específico da linguagem - Specific language impairment

Comprometimento específico de linguagem
Especialidade Neurologia
Tratamento Patologia da fala

Comprometimento específico da linguagem ( DEL ) (o termo transtorno do desenvolvimento da linguagem é preferido por alguns) é diagnosticado quando a linguagem de uma criança não se desenvolve normalmente e as dificuldades não podem ser explicadas pelo desenvolvimento geralmente lento, anormalidade física do aparelho de fala, transtorno do espectro do autismo , apraxia , dano cerebral adquirido ou perda auditiva . Estudos com gêmeos mostraram que está sob influência genética . Embora o comprometimento da linguagem possa resultar de uma mutação de um único gene, isso é incomum. Mais comumente, o SLI resulta da influência combinada de múltiplas variantes genéticas, cada uma das quais é encontrada na população em geral, bem como de influências ambientais.

Classificação

O comprometimento específico da linguagem (DEL) é diagnosticado quando uma criança apresenta atraso ou distúrbio no desenvolvimento da linguagem sem motivo aparente. Normalmente, a primeira indicação de DEL é que a criança demora mais do que o normal para começar a falar e, subsequentemente, demora para juntar as palavras para formar frases. A linguagem falada pode ser imatura. Em muitas crianças com DEL, a compreensão da linguagem , ou linguagem receptiva , também é prejudicada, embora isso possa não ser óbvio, a menos que a criança receba uma avaliação formal.

Embora as dificuldades de uso e compreensão de frases complexas sejam uma característica comum do DEL, os critérios diagnósticos abrangem uma ampla gama de problemas e, para algumas crianças, outros aspectos da linguagem são problemáticos (ver abaixo). Em geral, o termo DEL é reservado para crianças cujas dificuldades de linguagem persistem até a idade escolar e, portanto, não seria aplicado a crianças que estão atrasadas para começar a falar, a maioria das quais alcança seu grupo de pares depois de um início tardio.

Terminologia

A terminologia para distúrbios de linguagem infantil é extremamente ampla e confusa, com muitos rótulos que têm significados sobrepostos, mas não necessariamente idênticos. Em parte, essa confusão reflete a incerteza sobre os limites do DEL e a existência de diferentes subtipos. Historicamente, os termos "disfasia do desenvolvimento" ou "afasia do desenvolvimento" eram usados ​​para descrever crianças com quadro clínico de DEL. No entanto, esses termos foram amplamente abandonados, pois sugerem paralelos com a afasia adquirida em adultos . Isso é enganoso, pois o SLI não é causado por danos cerebrais.

Alguns sinônimos atualmente em uso para comprometimento específico da linguagem são comprometimento da linguagem, atraso no desenvolvimento da linguagem (DLD), distúrbio da linguagem e deficiência no aprendizado da linguagem. A pesquisadora Bonnie Brinton argumenta que o termo "distúrbio específico de linguagem" é enganoso porque o distúrbio não afeta apenas a linguagem, mas também a leitura, a escrita e a prática social / pragmática.

No meio médico, termos como transtorno específico do desenvolvimento da linguagem são freqüentemente usados, mas isso tem a desvantagem de ser prolixo e também é rejeitado por algumas pessoas que acham que DEL não deve ser visto como um "transtorno". No sistema educacional do Reino Unido , necessidades de fala, linguagem e comunicação (SLCN) é atualmente o termo escolhido, mas é muito mais amplo do que SLI e inclui crianças com dificuldades de fala e linguagem decorrentes de uma ampla gama de causas.

Subtipos (Rapin e Allen 1987)

Embora a maioria dos especialistas concorde que as crianças com DEL são bastante variáveis, há pouco consenso sobre a melhor forma de subtipá-los. Não existe um sistema de classificação amplamente aceito. Em 1983, Rapin e Allen propuseram uma classificação dos transtornos do desenvolvimento da linguagem com base nas características linguísticas do comprometimento da linguagem, que foi posteriormente atualizada por Rapin. Observe que Rapin é uma neurologista infantil e se refere a diferentes subtipos como "síndromes"; muitos dos que vêm da perspectiva da educação ou da terapia fonoaudiológica rejeitam esse tipo de rótulo médico e argumentam que não há uma linha divisória clara entre DEL e variação normal. Além disso, embora a maioria dos especialistas concorde que crianças com características dos subtipos Rapin podem ser identificadas, há muitos casos que são menos fáceis de categorizar e também há evidências de que a categorização pode mudar com o tempo.

Os subgrupos do Rapin se enquadram em três categorias amplas:

Transtorno de linguagem de desenvolvimento receptivo / expressivo

A síndrome do déficit fonológico / sintático receptivo / expressivo é a forma mais comum de DEL, em que os problemas mais evidentes da criança são a tendência a falar frases curtas e simplificadas, com omissão de alguns aspectos gramaticais , como o pretérito. É comum também ver a produção simplificada da fala quando a criança é pequena. Por exemplo, grupos de consoantes podem ser reduzidos, de forma que "string" seja pronunciada como "ting". O vocabulário é freqüentemente limitado, com tendência a usar termos "gerais para todos os fins", em vez de palavras mais específicas.

A agnosia auditiva verbal é uma forma muito rara de deficiência de linguagem, na qual a criança parece incapaz de entender os sons da fala. Normalmente ocorre como um sintoma da síndrome de Landau-Kleffner , caso em que o diagnóstico de DEL não seria apropriado, pois há uma origem neurológica conhecida para as dificuldades de linguagem.

Síndromes de transtorno de linguagem do desenvolvimento expressivo

Dispraxia verbal do desenvolvimento (DVD) - na criança com DVD, a compreensão é adequada; o início da fala é muito atrasado e extremamente limitado, com produção prejudicada dos sons da fala e emissões curtas. A má produção da fala não pode ser explicada em termos de danos estruturais ou neurológicos dos articuladores . Há muita discordância sobre os critérios diagnósticos, mas é o rótulo mais frequentemente usado para crianças cuja inteligibilidade declina acentuadamente quando tentam enunciados complexos, em comparação com quando estão produzindo sons ou sílabas individuais .

Outra característica importante é a inconsistência da produção de sons da fala de uma ocasião para outra. Embora o termo " dispraxia " sugira um puro transtorno de produção, muitas - talvez todas - dessas crianças têm dificuldade em realizar tarefas que envolvem a manipulação mental dos sons da fala, como tarefas de consciência fonológica . Crianças com DVD também costumam ter grandes problemas de alfabetização, e os níveis de linguagem receptiva podem ser fracos em testes de vocabulário e gramática.

Síndrome do déficit de programação fonológica - a criança fala em enunciados longos, mas pouco inteligíveis, produzindo o que soa como jargão . Fora do grupo de Rapin, pouco se escreveu sobre esse subtipo, que geralmente não é reconhecido em estruturas de diagnóstico.

Desordens de processamento de ordem superior

Transtorno de déficit lexical - a criança tem problemas para encontrar palavras e dificuldade para colocar ideias em palavras. A compreensão da fala conectada é insuficiente. Novamente, há pouca pesquisa sobre esse subtipo, que não é amplamente reconhecido.

Prejuízo pragmático de linguagem - a criança fala em enunciados fluentes e bem formados com articulação adequada; o conteúdo da linguagem é incomum; a compreensão pode ser literal demais e o uso da linguagem é estranho. A criança pode tagarelar incessantemente e ser pobre em conversas e em manter um tópico. Tem havido muita controvérsia sobre essa categoria, que é chamada de distúrbio pragmático de linguagem (LPI) no Reino Unido. O debate centrou-se na questão de saber se é um subtipo de DEL, parte do espectro autista ou uma condição separada. No DSM-5, o termo Transtorno da Comunicação Social foi introduzido; isso é equivalente a PLI.

Relação com outros distúrbios do neurodesenvolvimento

Embora os livros didáticos definam limites claros entre os diferentes transtornos do neurodesenvolvimento, há muito debate sobre as sobreposições entre eles. Muitas crianças com DEL atendem aos critérios diagnósticos de dislexia do desenvolvimento e outras apresentam características de autismo .

Apresentação

Fatores associados

Os homens são mais afetados por DEL do que as mulheres. Em amostras clínicas, a proporção sexual de machos afetados: fêmeas é de cerca de 3 ou 4: 1. A razão para essa associação não é conhecida: nenhuma ligação foi encontrada para genes nos cromossomos sexuais . Habilidades motoras deficientes são comumente encontradas em crianças com DEL. As varreduras cerebrais geralmente não revelam quaisquer anormalidades óbvias em crianças com DEL, embora comparações quantitativas tenham encontrado diferenças no tamanho do cérebro ou proporções relativas de substância branca ou cinzenta em regiões específicas. Em alguns casos, são encontrados giros cerebrais incomuns . Até o momento, nenhuma "assinatura neural" consistente para SLI foi encontrada. As diferenças no cérebro de crianças com DEL versus crianças com desenvolvimento típico são sutis e podem se sobrepor a padrões atípicos observados em outros transtornos do neurodesenvolvimento .

Genético

Atualmente, é geralmente aceito que o DEL é uma doença fortemente genética . A melhor evidência vem de estudos com gêmeos. Dois gêmeos crescendo juntos estão expostos ao mesmo ambiente doméstico, mas podem diferir radicalmente em suas habilidades linguísticas. Esses resultados diferentes são, no entanto, vistos quase exclusivamente em gêmeos fraternos (não idênticos), que são geneticamente diferentes. Gêmeos idênticos compartilham os mesmos genes e tendem a ser muito mais semelhantes na habilidade de linguagem.

Pode haver alguma variação na gravidade e persistência do DEL em gêmeos idênticos, indicando que fatores ambientais afetam o curso do transtorno, mas é incomum encontrar uma criança com DEL que tenha um gêmeo idêntico com linguagem normal.

O SLI geralmente não é causado por uma mutação em um único gene. A evidência atual sugere que existem muitos genes diferentes que podem influenciar a aprendizagem da linguagem, e o DEL ocorre quando uma criança herda uma combinação particularmente prejudicial de fatores de risco, cada um dos quais pode ter apenas um pequeno efeito. Postula-se, entretanto, que uma mutação do gene FOXP2 pode ter até certo ponto influência no desenvolvimento do DEL, pois regula genes pertinentes às vias neurais relacionadas à linguagem.

Apenas um punhado de fatores não genéticos foi encontrado para impactar seletivamente no desenvolvimento da linguagem em crianças. Crianças nascidas mais tarde em famílias grandes correm maior risco do que as nascidas mais cedo.

De modo geral, mutação genética, influências hereditárias e fatores ambientais podem ter um papel no desenvolvimento e na manifestação de DEL. É importante, portanto, não associar o desenvolvimento a um único fator, mas reconhecer que muitas vezes é o resultado de interações complexas entre algum ou todos esses fatores.

Diagnóstico

O SLI é definido puramente em termos comportamentais: não há teste biológico para o SLI. Existem três pontos que precisam ser atendidos para um diagnóstico de DEL:

  • A criança tem dificuldades de linguagem que interferem na vida diária ou no progresso acadêmico
  • Outras causas são excluídas: os problemas não podem ser explicados em termos de perda auditiva, atraso geral de desenvolvimento, autismo ou dificuldade física para falar
  • O desempenho em um teste de linguagem padronizado (ver avaliação, abaixo) está significativamente abaixo da faixa etária

Há uma variação considerável em como este último critério é implementado. Tombin et al. (1996) propuseram o critério EpiSLI, baseado em cinco pontuações compostas que representam o desempenho em três domínios da linguagem (vocabulário, gramática e narração) e duas modalidades (compreensão e produção). As crianças que pontuam nos 10% mais baixos em duas ou mais pontuações compostas são identificadas como tendo distúrbio de linguagem.

Avaliação

A avaliação geralmente inclui uma entrevista com o cuidador da criança, observação da criança em um ambiente não estruturado, um teste de audição e testes padronizados de linguagem e habilidade não verbal. Existe uma ampla gama de avaliações de idiomas em inglês. Alguns são restritos para uso por profissionais da fala e da linguagem (terapeutas ou SALTs no Reino Unido, fonoaudiólogos, SLPs, nos EUA e na Austrália). Uma bateria de testes comumente usada para o diagnóstico de SLI é a Avaliação Clínica dos Fundamentos da Linguagem (CELF). As avaliações que podem ser concluídas por um pai ou professor podem ser úteis para identificar as crianças que podem exigir uma avaliação mais aprofundada.

O teste de Triagem de Gramática e Fonologia (GAPS) é um teste de triagem rápido (dez minutos) simples e preciso desenvolvido e padronizado no Reino Unido. É adequado para crianças de 3; 4 a 6; 8 anos; meses e pode ser administrado por profissionais e não profissionais (incluindo pais), e demonstrou ser altamente preciso (98% de precisão) na identificação de crianças deficientes que precisam de ajuda especializada vs crianças não deficientes. Isso o torna um teste potencialmente viável para triagem generalizada.

O Children's Communication Checklist (CCC-2) é um questionário para os pais adequado para testar as habilidades da linguagem em crianças em idade escolar. Avaliações informais, como exemplos de linguagem, também podem ser usadas. Esse procedimento é útil quando a amostra normativa de um determinado teste é inadequada para uma determinada criança, por exemplo, se a criança é bilíngue e a amostra é de crianças monolíngues. É também uma medida ecologicamente válida de todos os aspectos da linguagem (por exemplo, semântica, sintaxe, pragmática, etc.).

Para completar uma amostra do idioma, o fonoaudiólogo gastará cerca de 15 minutos conversando com a criança. A amostra pode ser de uma conversa (Hadley, 1998), ou reconto narrativo. Em uma amostra de linguagem narrativa, o SLP contará à criança uma história usando um livro de figuras sem palavras (por exemplo, Frog Where Are You?, Mayer, 1969) e, em seguida, pedirá à criança que use as figuras e conte a história de volta.

Amostras de linguagem são normalmente transcritas usando software de computador, como a análise sistemática de software de linguagem (SALT, Miller et al. 2012) e, em seguida, analisadas. Por exemplo, o SLP pode verificar se a criança apresenta os personagens à sua história ou pula direto, se os eventos seguem uma ordem lógica e se a narrativa inclui uma ideia ou tema principal e detalhes de apoio.

Intervenção

A intervenção geralmente é realizada por fonoaudiólogos, que utilizam uma ampla gama de técnicas para estimular o aprendizado da linguagem. No passado, havia uma moda de treinar as crianças em exercícios gramaticais, usando métodos de imitação e elicitação , mas esses métodos caíram em desuso quando se tornou evidente que havia pouca generalização para as situações cotidianas. Abordagens contemporâneas para aumentar o desenvolvimento da estrutura da linguagem têm mais probabilidade de adotar métodos de 'meio', nos quais a intervenção é entrelaçada em episódios naturais de comunicação, e o terapeuta se baseia nos enunciados da criança, em vez de ditar o que será falado. Além disso, houve uma mudança de foco apenas na gramática e fonologia em direção a intervenções que desenvolvem o uso social da linguagem pelas crianças , muitas vezes trabalhando em pequenos grupos que podem incluir colegas com desenvolvimento típico e com dificuldades de linguagem.

Outra maneira pela qual as abordagens modernas de remediação diferem do passado é que os pais são mais propensos a se envolverem diretamente, especialmente com crianças em idade pré-escolar.

Uma abordagem radicalmente diferente foi desenvolvida por Tallal e colegas, que desenvolveram uma intervenção baseada em computador, Fast ForWord , que envolve um treinamento intensivo e prolongado em componentes específicos da linguagem e do processamento auditivo. A teoria subjacente a esta abordagem sustenta que as dificuldades de linguagem são causadas por uma falha em fazer discriminações auditivas refinadas na dimensão temporal, e os materiais de treinamento computadorizados são projetados para aprimorar a acuidade perceptual.

Para todos esses tipos de intervenção, existem poucos ensaios adequadamente controlados que permitem avaliar a eficácia clínica. Em geral, onde estudos foram feitos, os resultados foram decepcionantes, embora alguns resultados mais positivos tenham sido relatados. Em 2010, uma revisão sistemática de ensaios clínicos avaliando a abordagem FastForword foi publicada e não relatou ganhos significativos em relação a um grupo de controle.

Resultado

Estudos longitudinais indicam que os problemas são amplamente resolvidos em cinco anos em cerca de 40% das crianças de 4 anos com DEL. No entanto, para crianças que ainda têm dificuldades significativas de linguagem no ingresso na escola, baixos níveis de alfabetização são comuns, mesmo para crianças que recebem ajuda especializada, e os níveis de escolaridade são tipicamente baixos. Resultados ruins são mais comuns nos casos em que a compreensão e a linguagem expressiva são afetadas. Também há evidências de que o QI não verbal de crianças com DEL diminui ao longo do desenvolvimento.

O DEL está associado a uma alta taxa de transtorno psiquiátrico . Por exemplo, Conti-Ramsden e Botting (2004) descobriram que 64% de uma amostra de 11 anos de idade com DEL pontuou acima de um limiar clínico em um questionário para dificuldades psiquiátricas, e 36% foram regularmente intimidados, em comparação com 12% de crianças de comparação. Em longo prazo, estudos de resultados em adultos de crianças com DEL encontram taxas elevadas de desemprego, isolamento social e transtorno psiquiátrico. No entanto, a maioria dos estudos se concentrou em crianças com problemas graves, onde a compreensão, bem como a linguagem expressiva foram afetadas. Melhores resultados são encontrados para crianças que têm dificuldades mais brandas e não requerem provisão educacional especial.

Prevalência

Levantamentos epidemiológicos, nos Estados Unidos e Canadá, estimaram a prevalência de DEL em crianças de cinco anos em torno de 7%. No entanto, nenhum dos estudos adotou os rigorosos critérios de "discrepância" do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais ou CID-10 ; O DEL foi diagnosticado se a criança teve pontuação abaixo do ponto de corte em testes de linguagem padronizados, mas teve um QI não verbal de 90 ou acima e nenhum outro critério de exclusão.

Pesquisar

Muitas pesquisas têm se concentrado em tentar identificar o que torna o aprendizado de línguas tão difícil para algumas crianças. Uma grande divisão é entre as teorias que atribuem as dificuldades a um problema de baixo nível com o processamento temporal auditivo, e aquelas que propõem que há um déficit em um sistema especializado de aprendizagem de línguas. Outros relatos enfatizam déficits em aspectos específicos da memória . Pode ser difícil escolher entre as teorias porque elas nem sempre fazem previsões distintas e há uma heterogeneidade considerável entre as crianças com DEL. Também foi sugerido que o DEL só pode surgir quando mais de um déficit subjacente está presente.

Veja também

Referências

Leitura adicional