Mutismo seletivo - Selective mutism

O mutismo seletivo ( SM ) é um transtorno de ansiedade no qual uma pessoa que, de outra forma, seria capaz de falar se torna incapaz de falar quando exposta a situações específicas, lugares específicos ou a pessoas específicas, uma ou várias das quais atuando como gatilhos . O mutismo seletivo geralmente coexiste com o transtorno de ansiedade social . Pessoas com mutismo seletivo permanecem em silêncio mesmo quando as consequências de seu silêncio incluem vergonha, ostracismo social ou punição.

sinais e sintomas

Crianças e adultos com mutismo seletivo são totalmente capazes de falar e compreender a linguagem, mas são fisicamente incapazes de falar em certas situações, embora a fala seja esperada deles. O comportamento pode ser percebido como timidez ou grosseria por outras pessoas. Uma criança com mutismo seletivo pode ficar completamente silenciosa na escola durante anos, mas falar livremente ou até excessivamente em casa. Existe uma variação hierárquica entre as pessoas com este transtorno: algumas pessoas participam totalmente das atividades e parecem sociáveis, mas não falam, outras falam apenas para os colegas, mas não para os adultos, outras falam para os adultos quando são feitas perguntas que exigem respostas curtas, mas nunca para colegas, e ainda outros, não falam com ninguém e participam de poucas, se alguma, atividades apresentadas a eles. Em uma forma grave conhecida como "mutismo progressivo", o distúrbio progride até que a pessoa com essa condição não fale mais com ninguém em qualquer situação, mesmo parentes próximos.

O mutismo seletivo é, por definição, caracterizado pelo seguinte:

• Falha consistente ao falar em situações sociais específicas (em que há expectativa de falar, por exemplo, na escola), apesar de falar em outras situações.
• A perturbação interfere no desempenho educacional ou ocupacional ou na comunicação social.
• A duração da perturbação é de pelo menos 1 mês (não limitada ao primeiro mês de aula).
• A falta de fala não se deve ao desconhecimento da língua falada exigida pela situação social.
• O distúrbio não é mais bem explicado por um distúrbio de comunicação (por exemplo, distúrbio da fluência com início na infância ) e não ocorre exclusivamente em pessoas com distúrbios do espectro do autismo ou distúrbios psicóticos, como esquizofrenia .

O mutismo seletivo está fortemente associado a outros transtornos de ansiedade, particularmente transtorno de ansiedade social . Na verdade, a maioria das crianças com diagnóstico de mutismo seletivo também tem transtorno de ansiedade social (100% dos participantes em dois estudos e 97% em outro). Alguns pesquisadores, portanto, especulam que o mutismo seletivo pode ser uma estratégia de evitação usada por um subgrupo de crianças com transtorno de ansiedade social para reduzir seu sofrimento em situações sociais.

Particularmente em crianças pequenas, o mutismo seletivo às vezes pode ser confundido com um transtorno do espectro do autismo , especialmente se a criança agir de maneira particularmente retraída perto de seu diagnosticador, o que pode levar a um diagnóstico e tratamento incorretos. Embora as pessoas autistas também possam ser seletivamente mudas, muitas vezes exibem outros comportamentos - agitar as mãos, comportamentos repetitivos, isolamento social mesmo entre membros da família (nem sempre respondendo pelo nome, por exemplo) - que os diferenciam de uma criança com mutismo seletivo. Algumas pessoas autistas podem ser seletivamente mudas devido à ansiedade em situações sociais que não compreendem totalmente. Se o mutismo for inteiramente devido ao transtorno do espectro do autismo, ele não pode ser diagnosticado como mutismo seletivo, conforme declarado no último item da lista acima.

O antigo nome mutismo eletivo indica um equívoco generalizado entre os psicólogos de que pessoas mudas seletivas optam por ficar em silêncio em certas situações, enquanto a verdade é que muitas vezes desejam falar, mas são incapazes de fazê-lo. Para refletir a natureza involuntária desse transtorno, o nome foi alterado para mutismo seletivo em 1994.

A incidência de mutismo seletivo não é certa. Devido à pouca compreensão desta condição pelo público em geral, muitos casos provavelmente não foram diagnosticados. Com base no número de casos relatados, o número é comumente estimado em 1 em 1000, 0,1%. No entanto, um estudo de 2002 no Jornal da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente estimou a incidência em 0,71%.

Outros sintomas

Além da falta de fala, outros comportamentos e características comuns exibidos por pessoas seletivamente mudas, de acordo com as descobertas da Dra. Elisa Shipon-Blum, incluem:

• Timidez, ansiedade social, medo de constrangimento social ou isolamento social e retraimento
• Dificuldade em manter contato visual
• Expressão vazia e relutância em sorrir ou sorrir incessantemente
• Dificuldade em expressar sentimentos, mesmo para membros da família
• Tendência a se preocupar mais do que a maioria das pessoas da mesma idade
• Sensibilidade ao ruído e multidões

Causas

Mutismo seletivo (SM) é um termo genérico para a condição de crianças ou adultos bem desenvolvidos que não podem falar ou se comunicar em certos ambientes. As causas exatas que afetam cada pessoa podem ser diferentes e ainda desconhecidas. Houve tentativas de categorização, mas ainda não há respostas definitivas devido ao subdiagnóstico e ao tamanho pequeno / enviesado das amostras. Muitas pessoas só são diagnosticadas no final da infância porque não falam na escola e, portanto, não conseguem cumprir as tarefas que exigem falar em público. Seu silêncio involuntário torna a condição mais difícil de entender ou testar. Freqüentemente, os pais não sabem da doença, pois os filhos podem estar funcionando bem em casa. Professores e pediatras às vezes também confundem isso com timidez severa ou medo comum do palco.

A maioria das crianças e adultos com mutismo seletivo tem a hipótese de ter uma predisposição hereditária à ansiedade. Freqüentemente, têm temperamentos inibidos , o que se supõe ser o resultado da superexcitabilidade da área do cérebro chamada amígdala . Esta área recebe indicações de possíveis ameaças e desencadeia a resposta de luta ou fuga . As inibições comportamentais, ou temperamentos inibidos, abrangem sentimentos de angústia emocional e retraimento social. Em um estudo de 2016, a relação entre a inibição comportamental e o mutismo seletivo foi investigada. Crianças entre três e 19 anos com mutismo seletivo ao longo da vida, fobia social, comportamento de internalização e controles saudáveis ​​foram avaliadas usando o questionário Retrospective Infant Behavioral Inhibition (RIBI) avaliado pelos pais, consistindo de 20 questões que também abordavam timidez e medo como outras subescalas. Os resultados indicaram que a inibição comportamental realmente predispõe ao mutismo seletivo. Correspondendo à hipótese dos pesquisadores, as crianças diagnosticadas com mutismo seletivo de longo prazo tiveram uma pontuação de inibição comportamental mais alta quando bebês. Isso é indicativo da correlação positiva entre a inibição comportamental e o mutismo seletivo.

Dada a sobreposição muito alta entre transtorno de ansiedade social e mutismo seletivo (tão alta quanto 100% em alguns estudos), é possível que o transtorno de ansiedade social cause mutismo seletivo. Algumas crianças ou adultos com mutismo seletivo podem ter problemas para processar informações sensoriais . Isso pode causar ansiedade e uma sensação de estar sobrecarregado em situações desconhecidas, o que pode fazer com que a criança ou adulto "desligue" e não consiga falar (algo que algumas pessoas autistas também experimentam). Muitas crianças ou adultos com mutismo seletivo têm algumas dificuldades de processamento auditivo.

Cerca de 20-30% das crianças ou adultos com mutismo seletivo têm distúrbios de fala ou linguagem que aumentam o estresse em situações nas quais a criança deve falar. Apesar da mudança do nome de "eletivo" para "seletivo", permanece um equívoco comum de que uma criança seletivamente muda é desafiadora ou teimosa. Na verdade, crianças com mutismo seletivo têm uma taxa mais baixa de comportamento de oposição do que seus colegas em um ambiente escolar. Alguns estudos anteriores sobre o assunto do mutismo seletivo foram rejeitados por conterem falhas graves em seu projeto. De acordo com um estudo sistemático mais recente, acredita-se que crianças ou adultos com mutismo seletivo não têm mais probabilidade do que outras crianças ou adultos de ter uma história de trauma precoce ou eventos estressantes na vida. </ref> Muitas crianças ou adultos com mutismo seletivo quase sempre falam com segurança em algumas situações.

Tratamento

Ao contrário da crença popular, as pessoas com mutismo seletivo não melhoram necessariamente com a idade. Um tratamento eficaz é necessário para que uma criança se desenvolva adequadamente. Sem tratamento, o mutismo seletivo pode contribuir para a depressão crônica, mais ansiedade e outros problemas sociais e emocionais.

Consequentemente, o tratamento em idade precoce é importante. Se não for abordado, o mutismo seletivo tende a ser auto-reforçado. Outros podem eventualmente esperar que uma criança aflita não fale e, portanto, pare de tentar iniciar o contato verbal. Alternativamente, eles podem pressionar a criança a falar, aumentando seus níveis de ansiedade em situações em que a fala é esperada. Devido a esses problemas, uma mudança de ambiente pode ser uma consideração viável. No entanto, vale a pena considerar a mudança de escola apenas se o ambiente alternativo for altamente favorável, caso contrário, um ambiente totalmente novo também poderia ser um choque social para o indivíduo ou privá-lo de quaisquer amigos ou apoio que ele tenha atualmente. Independentemente da causa, aumentar a conscientização e garantir um ambiente acolhedor e de apoio são os primeiros passos para um tratamento eficaz. Na maioria das vezes, as crianças afetadas não precisam mudar de escola ou classe e não têm dificuldade em acompanhar, exceto nas áreas de comunicação e social. O tratamento na adolescência ou na idade adulta pode ser mais difícil porque o indivíduo afetado se acostumou a ser mudo.

O tratamento exato depende da idade da pessoa, de quaisquer doenças mentais comórbidas e de vários outros fatores. Por exemplo, o desvanecimento do estímulo é normalmente usado com crianças mais novas porque crianças mais velhas e adolescentes reconhecem a situação como uma tentativa de fazê-los falar, e pessoas mais velhas com essa condição e pessoas com depressão têm maior probabilidade de precisar de medicação.

Como outras deficiências, acomodações adequadas são necessárias para que os aflitos tenham sucesso na escola, no trabalho e em casa. De acordo com a lei federal dos Estados Unidos e a Lei de Educação de Indivíduos com Deficiências (IDEA), aqueles com o transtorno se qualificam para os serviços com base no fato de que eles têm uma deficiência que impede sua capacidade de falar, perturbando assim suas vidas. Essa assistência é normalmente documentada na forma de um Plano Educacional Individual (IEP). Acomodações pós-secundário também estão disponíveis para pessoas com deficiência.

De acordo com outra lei, a Seção 504 da Lei de Reabilitação de 1973, os distritos escolares públicos são obrigados a fornecer educação pública apropriada e gratuita para todas as "pessoas deficientes qualificadas" que residam em sua jurisdição. Se for descoberto que a criança tem deficiências que limitam substancialmente uma atividade importante da vida (neste caso, aprendizagem), a agência de educação deve decidir quais auxílios ou serviços relacionados são necessários para fornecer acesso igual ao ambiente de aprendizagem.

O Tratamento da Ansiedade de Comunicação Social (S-CAT) é uma abordagem de tratamento comum por profissionais e tem se mostrado eficaz. O S-CAT integra componentes de terapia comportamental, terapia cognitivo-comportamental (TCC) e uma abordagem orientada para o insight para aumentar a comunicação social e promover a confiança social. Táticas como dessensibilização sistêmica, modelagem, desvanecimento e reforço positivo permitem que os indivíduos desenvolvam habilidades de engajamento social e comecem a progredir comunicativamente passo a passo. Existem muitos planos de tratamento e é recomendado que as famílias façam pesquisas completas antes de decidirem sobre sua abordagem de tratamento.

Auto-modelagem

Uma criança com aflição é levada para a sala de aula ou para o ambiente onde a criança não fala e é filmada. Primeiro, o professor ou outro adulto faz perguntas à criança que provavelmente não serão respondidas. Um pai, ou alguém com quem a criança se sente confortável para falar, então substitui o ponto e faz as mesmas perguntas à criança, desta vez obtendo uma resposta verbal. Os dois vídeos das conversas são então editados juntos para mostrar a criança respondendo diretamente às perguntas feitas pelo professor ou outro adulto. Este vídeo é então mostrado à criança ao longo de uma série de várias semanas, e cada vez que a criança se vê respondendo verbalmente ao professor / outro adulto, a fita é interrompida e a criança recebe um reforço positivo.

Esses vídeos também podem ser exibidos para colegas de classe de crianças com aflições para estabelecer uma expectativa em seus colegas de que eles podem falar. Os colegas, assim, aprendem o som da voz da criança e, ainda que editando, têm a oportunidade de vê-la conversando com a professora.

Motivadores de mistério

A motivação misteriosa costuma estar associada à automodelagem. Um envelope é colocado na sala de aula da criança em local visível. No envelope, o nome da criança está escrito junto com um ponto de interrogação. Dentro está um item que os pais da criança determinaram ser desejável para a criança. A criança é informada que, quando pedir o envelope em voz alta o suficiente para o professor e outras pessoas na sala de aula ouvirem, a criança receberá o motivador misterioso. A classe também é informada da expectativa de que a criança peça o envelope em voz alta o suficiente para que a classe possa ouvir.

Desvanecimento do estímulo

Os indivíduos afetados podem ser levados a um ambiente controlado com alguém com quem estejam à vontade e possam se comunicar. Gradualmente, outra pessoa é introduzida na situação. Um exemplo de enfraquecimento do estímulo é a técnica de deslizamento, em que uma nova pessoa é lentamente trazida para o grupo de fala. Isso pode levar muito tempo para as primeiras uma ou duas pessoas desbotadas, mas pode se tornar mais rápido à medida que o paciente fica mais confortável com a técnica.

Por exemplo, uma criança pode estar jogando um jogo de tabuleiro com um membro da família em uma sala de aula na escola. Gradualmente, o professor também é chamado para jogar. Quando a criança se ajusta à presença do professor, um colega é trazido para fazer parte do jogo. Cada pessoa só é trazida se a criança continuar a se envolver verbalmente e positivamente.

Dessensibilização

O sujeito se comunica indiretamente com uma pessoa com quem tem medo de falar por meios como e-mail, mensagens instantâneas (texto, áudio ou vídeo), bate-papo online , gravações de voz ou vídeo e falar ou sussurrar para um intermediário na presença da pessoa alvo. Isso pode deixar o sujeito mais confortável com a ideia de se comunicar com essa pessoa.

Modelagem

O sujeito é lentamente encorajado a falar. O sujeito é reforçado primeiro para interagir não verbalmente, depois para dizer certos sons (como o som que cada letra do alfabeto faz) em vez de palavras, depois para sussurrar e, finalmente, dizer uma palavra ou mais.

Espaçamento

O espaçamento é importante para a integração, especialmente com a automodelagem. O uso repetido e espaçado de intervenções mostra-se o mais útil a longo prazo para a aprendizagem. A visualização de fitas de vídeo de automodelagem deve ser exibida em um período espaçado de aproximadamente 6 semanas.

Tratamentos medicamentosos

Alguns médicos acreditam que haveria evidências indicando que os ansiolíticos são úteis no tratamento de crianças e adultos com mutismo seletivo, para diminuir os níveis de ansiedade e, assim, acelerar o processo de terapia. O uso da medicação pode terminar após nove a doze meses, uma vez que a pessoa tenha aprendido habilidades para lidar com a ansiedade e se tornado mais confortável em situações sociais. Os medicamentos são usados ​​com mais frequência para crianças mais velhas, adolescentes e adultos cuja ansiedade levou à depressão e outros problemas.

A medicação, quando usada, nunca deve ser considerada como o tratamento completo para uma pessoa com mutismo seletivo. No entanto, a razão pela qual a medicação precisa ser considerada como um tratamento é porque o mutismo seletivo ainda é prevalente, apesar dos esforços psicossociais. Mas, enquanto estiver sob medicação, a pessoa ainda deve estar em terapia para ajudá-la a aprender como lidar com a ansiedade e prepará-la para a vida sem medicação, pois a medicação normalmente é uma solução de curto prazo.

Como o mutismo seletivo é classificado como um transtorno de ansiedade, o uso de medicamentos semelhantes para tratar qualquer um dos dois faz sentido. Os antidepressivos têm sido usados, além da automodelagem e da motivação misteriosa, para auxiliar no processo de aprendizagem. Além disso, os SSRIs em particular têm sido usados ​​para tratar o mutismo seletivo. Em uma revisão sistemática , dez estudos foram examinados que envolviam medicamentos SSRI, e todos os medicamentos relatados foram bem tolerados. Em um deles, Black e Uhde (1994) conduziram um estudo duplo-cego, controlado por placebo, investigando os efeitos da fluoxetina . Por relato dos pais, as crianças tratadas com fluoxetina mostraram melhora significativamente maior do que as crianças tratadas com placebo. Em outro, Dummit III et al. (1996) administraram fluoxetina a 21 crianças por nove semanas e descobriram que 76% das crianças tinham reduzido ou nenhum sintoma ao final do experimento. Isso indica que a fluoxetina é um SSRI que realmente é útil no tratamento de mutismo seletivo.

História

Em 1877, o médico alemão Adolph Kussmaul descreveu crianças que eram capazes de falar normalmente, mas muitas vezes se recusavam a fazê-lo, como tendo um distúrbio que ele chamou de afasia voluntaria . Embora este seja agora um termo obsoleto , foi parte de um esforço inicial para descrever o conceito agora chamado de mutismo seletivo.

Em 1980, um estudo de Torey Hayden identificou o que ela chamou de quatro "subtipos" de mutismo seletivo (como era chamado na época), embora esse conjunto de subtipos não esteja atualmente em uso diagnóstico. Esses subtipos não são mais reconhecidos, embora a "fobia da fala" às vezes seja usada para descrever uma pessoa seletivamente muda que parece não ter nenhum sintoma de ansiedade social.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) , publicado pela primeira vez em 1952, incluiu pela primeira vez o mutismo seletivo em sua terceira edição, publicada em 1980. O mutismo seletivo foi descrito como "uma recusa contínua de falar em quase todas as situações sociais", apesar da capacidade normal falar. Enquanto "timidez excessiva" e outras características relacionadas à ansiedade foram listadas como características associadas, os fatores predisponentes incluíram " superproteção materna ", retardo mental e trauma . O mutismo eletivo na terceira edição revisada (DSM III-R) é descrito de forma semelhante à terceira edição, exceto por especificar que o transtorno não está relacionado à fobia social.

Em 1994, Sue Newman, cofundadora da Selective Mutism Foundation, solicitou que a quarta edição do DSM refletisse a mudança de nome de mutismo eletivo para mutismo seletivo e descrevesse o distúrbio como uma falha na fala. A relação com os transtornos de ansiedade foi enfatizada, principalmente na versão revisada ( DSM IV-TR ). Como parte da reorganização das categorias do DSM, o DSM-5 mudou o mutismo seletivo da seção "Distúrbios geralmente diagnosticados pela primeira vez na infância, infância ou adolescência" para a seção de transtornos de ansiedade.

Veja também

• June e Jennifer Gibbons , as Gêmeas Silenciosas

Distúrbios relacionados

• Mutismo acinético
• Transtornos do processamento auditivo
• Transtornos do espectro do autismo
• Transtornos do processamento sensorial
• Transtorno de ansiedade social

Notas

Referências

links externos