Transtorno de apego reativo - Reactive attachment disorder

Transtorno de apego reativo
As crianças precisam de cuidadores sensíveis e responsivos para desenvolver apegos seguros. RAD surge de uma falha em formar ligações normais com cuidadores primários na primeira infância.
Especialidade	Psiquiatria , pediatria

Transtorno de fixação reactivo ( RAD ) é descrito na literatura como um clínico grave e relativamente pouco comum desordem que pode afectar crianças. A RAD é caracterizada por maneiras marcadamente perturbadas e inadequadas do ponto de vista do desenvolvimento de se relacionar socialmente na maioria dos contextos. Pode assumir a forma de uma falha persistente em iniciar ou responder à maioria das interações sociais de uma maneira apropriada ao desenvolvimento - conhecida como a "forma inibida". No DSM-5 , a "forma desinibida" é considerada um diagnóstico separado denominado " transtorno de apego desinibido ".

RAD surge de uma falha em formar ligações normais com cuidadores primários na primeira infância. Tal falha pode resultar de experiências iniciais graves de negligência , abuso , separação abrupta dos cuidadores entre as idades de seis meses e três anos, mudanças frequentes de cuidadores ou falta de responsividade do cuidador aos esforços comunicativos da criança. Nem todas, ou mesmo a maioria dessas experiências, resultam no transtorno. É diferenciado de transtorno invasivo do desenvolvimento ou atraso no desenvolvimento e de condições possivelmente comórbidas , como deficiência intelectual , que podem afetar o comportamento de apego. Os critérios para o diagnóstico de um transtorno de apego reativo são muito diferentes dos critérios usados ​​na avaliação ou categorização de estilos de apego , como apego inseguro ou desorganizado.

Presume-se que as crianças com RAD têm modelos internos de relacionamento profundamente perturbados que podem levar a dificuldades interpessoais e comportamentais mais tarde na vida. Existem poucos estudos sobre os efeitos a longo prazo e falta clareza sobre a apresentação da doença após os cinco anos de idade. No entanto, a abertura de orfanatos na Europa Oriental após o fim da Guerra Fria no início dos anos 1990 proporcionou oportunidades para pesquisas em bebês e crianças criadas em condições de extrema carência. Essa pesquisa ampliou a compreensão da prevalência, causas, mecanismo e avaliação dos transtornos de apego e levou a esforços, a partir do final da década de 1990, para desenvolver programas de tratamento e prevenção e melhores métodos de avaliação. Os principais teóricos da área propuseram que uma gama mais ampla de condições decorrentes de problemas com apego deveria ser definida além das classificações atuais.

Tratamento mainstream e prevenção de programas que visam RAD e outros comportamentos problemáticos de fixação primeiros são baseados em teoria do apego e concentrado no aumento da capacidade de resposta e sensibilidade do cuidador, ou se isso não for possível, colocar a criança com um cuidador diferente. A maioria dessas estratégias está em processo de avaliação. Praticantes e teóricos convencionais têm apresentado críticas significativas ao diagnóstico e tratamento do suposto transtorno de apego reativo ou o "transtorno de apego" teoricamente infundado dentro da forma controversa de psicoterapia comumente conhecida como terapia de apego . A terapia de apego tem uma base teórica cientificamente sem suporte e usa critérios de diagnóstico ou listas de sintomas marcadamente diferentes dos critérios da CID-10 ou DSM-IV-TR, ou de comportamentos de apego. Uma gama de abordagens de tratamento é usada na terapia do apego , algumas das quais são física e psicologicamente coercitivas e consideradas antitéticas à teoria do apego .

sinais e sintomas

Os pediatras são frequentemente os primeiros profissionais de saúde a avaliar e levantar suspeitas de RAD em crianças com o transtorno. A apresentação inicial varia de acordo com a idade cronológica e de desenvolvimento da criança, embora sempre envolva um distúrbio na interação social. Bebês até cerca de 18–24 meses podem apresentar deficiência não orgânica de crescimento e apresentar responsividade anormal a estímulos. As investigações laboratoriais serão normais, exceto possíveis achados consistentes com desnutrição ou desidratação , enquanto os níveis séricos de hormônio de crescimento serão normais ou elevados.

A característica principal é o relacionamento social severamente inadequado das crianças afetadas. Isso pode se manifestar de três maneiras:

1. Tentativas indiscriminadas e excessivas de receber conforto e afeto de qualquer adulto disponível, mesmo de parentes estranhos (crianças mais velhas e adolescentes também podem apontar tentativas para os pares). Isso pode muitas vezes parecer uma negação de conforto de qualquer pessoa também.
2. Relutância extrema em iniciar ou aceitar conforto e afeto, mesmo de adultos familiares, especialmente quando angustiados.
3. Ações que de outra forma seriam classificadas como transtorno de conduta , como mutilar animais , ferir irmãos ou outra família ou ferir-se intencionalmente .

Embora a RAD ocorra em relação ao tratamento negligente e abusivo, diagnósticos automáticos apenas com base nisso não podem ser feitos, pois as crianças podem formar vínculos e relações sociais estáveis, apesar do abuso e da negligência marcantes. No entanto, as ocorrências dessa habilidade são raras.

O nome do transtorno enfatiza problemas de apego, mas os critérios incluem sintomas como falta de crescimento, falta de responsividade social adequada ao desenvolvimento, apatia e início antes de 8 meses.

Ferramentas de avaliação

Ainda não existe um protocolo de diagnóstico universalmente aceito para transtorno de apego reativo. Freqüentemente, uma série de medidas é usada na pesquisa e no diagnóstico. Métodos de avaliação reconhecidos de estilos de apego, dificuldades ou distúrbios incluem o Procedimento de Situação Estranha (elaborado pela psicóloga do desenvolvimento Mary Ainsworth ), o procedimento de separação e reunião e a Avaliação de Apego pré-escolar, o Registro Observacional do Ambiente de Cuidador, o Attachment Q-sort e uma variedade de técnicas narrativas usando histórias radicais, fantoches ou imagens. Para crianças mais velhas, podem ser usadas entrevistas reais, como a Entrevista de Apego à Criança e o Diálogo de Eventos Emocionais Autobiográficos. Os cuidadores também podem ser avaliados usando procedimentos como o Modelo de Trabalho da Entrevista da Criança.

Pesquisas mais recentes também usam o Disturbances of Attachment Interview (DAI) desenvolvido por Smyke e Zeanah (1999). O DAI é uma entrevista semiestruturada projetada para ser administrada por médicos aos cuidadores. Abrange 12 itens, a saber "ter um adulto discriminado e preferencial", "buscar conforto quando angustiado", "responder ao conforto quando oferecido", "reciprocidade social e emocional", "regulação emocional", "verificar novamente após se aventurar longe do cuidador "," reticência com adultos desconhecidos "," disposição para sair com parentes estranhos "," comportamento auto-destrutivo "," apego excessivo "," vigilância / hipercomplância "e" inversão de papéis ". Este método é projetado para detectar não apenas RAD, mas também as novas categorias alternativas de transtornos de apego propostas.

Causas

Embora um número crescente de problemas de saúde mental na infância esteja sendo atribuído a defeitos genéticos , o transtorno de apego reativo é, por definição, baseado em uma história problemática de cuidados e relações sociais. O abuso pode ocorrer junto com os fatores necessários, mas por si só não explica o transtorno de apego. Foi sugerido que tipos de temperamento , ou resposta constitucional ao ambiente, podem tornar alguns indivíduos suscetíveis ao estresse de relacionamentos imprevisíveis ou hostis com cuidadores nos primeiros anos. Na ausência de cuidadores disponíveis e responsivos, parece que a maioria das crianças é particularmente vulnerável ao desenvolvimento de transtornos de apego.

Embora parentalidade anormal semelhante possa produzir as duas formas distintas do transtorno, inibida e desinibida, estudos mostram que o abuso e a negligência foram muito mais proeminentes e graves nos casos de RAD, tipo desinibido. A questão do temperamento e sua influência no desenvolvimento de distúrbios de apego ainda precisam ser resolvidos. RAD nunca foi relatado na ausência de adversidades ambientais graves, mas os resultados para crianças criadas no mesmo ambiente são os mesmos.

Ao discutir a base neurobiológica para apego e sintomas de trauma em um estudo de gêmeos de sete anos , foi sugerido que as raízes de várias formas de psicopatologia , incluindo RAD, transtorno de personalidade limítrofe (DBP) e transtorno de estresse pós-traumático (PTSD) , pode ser encontrada em distúrbios no afetar regulamentação. O desenvolvimento subsequente da autorregulação de ordem superior é prejudicado e a formação de modelos internos é afetada. Consequentemente, os "modelos" na mente que orientam o comportamento organizado nos relacionamentos podem ser afetados. O potencial para "re-regulação" (modulação das respostas emocionais para dentro da faixa normal) na presença de experiências "corretivas" (cuidado normativo) parece possível.

Diagnóstico

RAD é um dos transtornos menos pesquisados ​​e mais mal compreendidos no DSM. Há pouca informação epidemiológica sistemática sobre RAD, seu curso não está bem estabelecido e parece difícil de diagnosticar com precisão. Há uma falta de clareza sobre a apresentação dos transtornos de apego acima de cinco anos e dificuldade em distinguir entre os aspectos dos transtornos de apego, apego desorganizado ou as consequências de maus-tratos.

De acordo com a Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente (AACAP), as crianças que apresentam sinais de transtorno de apego reativo precisam de uma avaliação psiquiátrica abrangente e um plano de tratamento individualizado. Os sinais ou sintomas de RAD também podem ser encontrados em outros transtornos psiquiátricos e a AACAP desaconselha dar a uma criança este rótulo ou diagnóstico sem uma avaliação abrangente. Seu parâmetro de prática afirma que a avaliação do transtorno de apego reativo requer evidências obtidas diretamente de observações em série da criança interagindo com seus cuidadores primários e história (conforme disponível) dos padrões de comportamento de apego da criança com esses cuidadores. Também requer observações do comportamento da criança com adultos desconhecidos e uma história abrangente do ambiente de cuidado inicial da criança, incluindo, por exemplo, pediatras, professores ou assistentes sociais. Nos Estados Unidos, as avaliações iniciais podem ser conduzidas por psicólogos, psiquiatras, casamentos licenciados e terapeutas familiares, conselheiros profissionais licenciados, assistentes sociais clínicos licenciados especializados ou enfermeiras psiquiátricas.

No Reino Unido, a British Association for Adoption and Fostering (BAAF) aconselha que apenas um psiquiatra pode diagnosticar um transtorno de apego e que qualquer avaliação deve incluir uma avaliação abrangente da história individual e familiar da criança.

De acordo com o AACAP Practice Parameter (2005), a questão de saber se os transtornos de apego podem ser diagnosticados de forma confiável em crianças mais velhas e adultos não foi resolvida. Os comportamentos de apego usados ​​para o diagnóstico de RAD mudam marcadamente com o desenvolvimento e é difícil definir comportamentos análogos em crianças mais velhas. Não existem medidas substancialmente validadas de apego na meia-infância ou no início da adolescência. Avaliações de RAD após a idade escolar podem não ser possíveis, pois a essa altura as crianças se desenvolveram ao longo de linhas individuais a tal ponto que as primeiras experiências de apego são apenas um fator entre muitos que determinam a emoção e o comportamento.

Critério

CID-10 descreve o transtorno de apego reativo da infância, conhecido como RAD, e o transtorno de apego desinibido , menos conhecido como DAD. O DSM-IV-TR também descreve o transtorno de apego reativo da primeira infância dividido em dois subtipos, tipo inibido e tipo desinibido, ambos conhecidos como RAD. As duas classificações são semelhantes e ambas incluem:

• relacionamento social marcadamente perturbado e inadequado para o desenvolvimento na maioria dos contextos (por exemplo, a criança evita ou não responde aos cuidados oferecidos por cuidadores ou é indiscriminadamente afetuosa com estranhos);
• o distúrbio não é explicado apenas pelo atraso no desenvolvimento e não atende aos critérios para transtorno invasivo do desenvolvimento ;
• início antes dos cinco anos de idade (não há idade especificada antes dos cinco anos de idade na qual RAD não possa ser diagnosticado);
• uma história de negligência significativa;
• uma falta implícita de figura de apego preferencial identificável.

A CID-10 afirma, em relação à forma inibida, apenas que a síndrome provavelmente ocorre como resultado direto de negligência, abuso ou mau manuseio grave dos pais. O DSM afirma que, em relação a ambas as formas, deve haver um histórico de " cuidado patogênico " definido como desconsideração persistente das necessidades emocionais ou físicas básicas da criança ou mudanças repetidas no cuidador principal que evita a formação de um apego discriminatório ou seletivo que é considerado responsável para a desordem. Por esta razão, parte do diagnóstico é a história da criança dos cuidados ao invés de observação dos sintomas.

No DSM-IV-TR, a forma inibida é descrita como falha persistente em iniciar ou responder de forma apropriada ao desenvolvimento para a maioria das interações sociais, conforme manifestado por respostas excessivamente inibidas, hipervigilantes ou altamente ambivalentes e contraditórias (por exemplo, a criança pode responder a cuidadores com uma mistura de abordagem, evitação e resistência para confortar ou podem exibir "vigilância congelada", hipervigilância, mantendo uma postura impassível e imóvel). Esses bebês não buscam nem aceitam conforto em momentos de ameaça, alarme ou angústia, deixando de manter a "proximidade", elemento essencial do comportamento de apego. A forma desinibida mostra apegos difusos manifestados por sociabilidade indiscriminada com marcada incapacidade de exibir apegos seletivos apropriados (por exemplo, familiaridade excessiva com estranhos relativos ou falta de seletividade na escolha das figuras de apego). Há, portanto, uma falta de "especificidade" da figura de apego, o segundo elemento básico do comportamento de apego.

As descrições da CID-10 são comparáveis, exceto que a CID-10 inclui em sua descrição vários elementos não incluídos no DSM-IV-TR como segue:

• abuso , ( psicológico ou físico), além de negligência;
• perturbação emocional associada;
• interação social pobre com colegas, agressão a si mesmo e aos outros, miséria e falha de crescimento em alguns casos (apenas forma inibida);
• evidência de capacidade de reciprocidade social e responsividade, conforme mostrado por elementos de relacionamento social normal em interações com adultos apropriadamente responsivos e não desviantes (apenas na forma desinibida).

A primeira delas é um tanto controversa, sendo mais uma comissão do que uma omissão e porque o abuso por si só não leva ao transtorno de apego.

A forma inibida tem uma tendência maior de melhorar com um cuidador apropriado, enquanto a forma desinibida é mais duradoura. A CID-10 afirma que a forma desinibida "tende a persistir apesar de mudanças marcantes nas circunstâncias ambientais". Desinibido e inibido não são opostos em termos de transtorno de apego e podem coexistir na mesma criança. A questão de saber se existem dois subtipos foi levantada. A Organização Mundial da Saúde reconhece que há incerteza quanto aos critérios diagnósticos e a subdivisão apropriada. Um revisor comentou sobre a dificuldade de esclarecer as características centrais e as diferenças entre os estilos de apego atípico e as formas de categorizar os transtornos de apego mais graves.

A partir de 2010, a American Psychiatric Association propôs redefinir RAD em dois transtornos distintos no DSM-V. Correspondendo ao tipo inibido, um transtorno será reclassificado como Transtorno de Apego Reativo da Primeira Infância .

Com relação ao cuidado patogênico, ou o tipo de cuidado no qual esses comportamentos estão presentes, um novo critério para o Transtorno de Engajamento Social Desinibido agora inclui punição cronicamente severa ou outros tipos de cuidados severamente ineptos. Em relação aos cuidados patogênicos para os dois transtornos propostos, um novo critério é a criação em ambientes atípicos, como instituições com altas proporções criança / cuidador que reduzem as oportunidades de formar vínculos com um cuidador.

Diagnóstico diferencial

As complexidades de diagnóstico do RAD significam que uma avaliação diagnóstica cuidadosa por um especialista em saúde mental treinado com especialização em diagnóstico diferencial é considerada essencial. Vários outros transtornos, como transtornos de conduta , transtorno de oposição desafiador , transtornos de ansiedade , transtorno de estresse pós-traumático e fobia social compartilham muitos sintomas e são frequentemente comórbidos ou confundidos com RAD, levando a diagnósticos excessivos ou subdiagnósticos. A RAD também pode ser confundida com transtornos neuropsiquiátricos, como autismo , transtorno invasivo do desenvolvimento , esquizofrenia infantil e algumas síndromes genéticas. Bebês com esse transtorno podem ser diferenciados daqueles com doenças orgânicas por sua rápida melhora física após a hospitalização. As crianças autistas tendem a ter tamanho e peso normais e muitas vezes apresentam um certo grau de deficiência intelectual. É improvável que eles melhorem após serem removidos de casa.

Diagnóstico alternativo

Na ausência de um sistema de diagnóstico padronizado, muitos, sistemas de classificação informais populares ou listas de verificação, fora da DSM e ICD , foram criados a partir da experiência clínica e dos pais dentro do campo conhecido como terapia anexo . Essas listas não são validadas e os críticos afirmam que são imprecisas, definidas de maneira muito ampla ou aplicadas por pessoas não qualificadas. Muitos são encontrados em sites de terapeutas de apego. Os elementos comuns dessas listas, como mentira, falta de remorso ou consciência e crueldade, não fazem parte dos critérios diagnósticos do DSM-IV-TR ou da CID-10. Muitas crianças estão sendo diagnosticadas com RAD por causa de problemas comportamentais que estão fora dos critérios. Há uma ênfase na terapia de apego no comportamento agressivo como um sintoma do que eles descrevem como transtorno de apego, enquanto os teóricos convencionais vêem esses comportamentos como comórbidos, comportamentos externalizantes que requerem avaliação e tratamento apropriados, em vez de distúrbios de apego. No entanto, o conhecimento das relações de apego pode contribuir para a causa, manutenção e tratamento de transtornos externalizantes.

O Randolph Attachment Disorder Questionnaire ou RADQ é um dos mais conhecidos dessas listas de verificação e é usado por terapeutas de apego e outros. A lista de verificação inclui 93 comportamentos distintos, muitos dos quais se sobrepõem a outros transtornos, como transtorno de conduta e transtorno desafiador de oposição, ou não estão relacionados a dificuldades de apego. Os críticos afirmam que não é validado e carece de especificidade .

Tratamento

Avaliar a segurança da criança é um primeiro passo essencial que determina se uma intervenção futura pode ocorrer na unidade familiar ou se a criança deve ser removida para uma situação segura. As intervenções podem incluir serviços de apoio psicossocial para a unidade familiar (incluindo ajuda financeira ou doméstica, habitação e assistência social), intervenções psicoterapêuticas (incluindo tratamento de doenças mentais, terapia familiar , terapia individual), educação (incluindo treinamento em habilidades parentais básicas e desenvolvimento infantil), e monitoramento da segurança da criança dentro do ambiente familiar

Em 2005, a Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente estabeleceu diretrizes (elaboradas por NW Boris e CH Zeanah) com base em seus parâmetros publicados para o diagnóstico e tratamento de RAD. As recomendações nas diretrizes incluem o seguinte:

1. "A intervenção mais importante para crianças com diagnóstico de transtorno de apego reativo e que não têm apego a um cuidador discriminado é o médico advogar por fornecer à criança uma figura de apego emocionalmente disponível."
2. "Embora o diagnóstico de transtorno de apego reativo seja baseado nos sintomas apresentados pela criança, avaliar as atitudes e percepções do cuidador em relação à criança é importante para a seleção do tratamento."
3. "Presume-se que crianças com transtorno de apego reativo tenham modelos internos grosseiramente perturbados de relacionamento com os outros. Depois de garantir que a criança está em um local seguro e estável, o tratamento de apego eficaz deve se concentrar na criação de interações positivas com os cuidadores."
4. "Crianças que atendem aos critérios para transtorno de apego reativo e que exibem comportamento agressivo e de oposição requerem tratamentos adjuvantes (adicionais)."

Os principais programas de prevenção e abordagens de tratamento para dificuldades ou transtornos de apego para bebês e crianças mais jovens são baseados na teoria do apego e se concentram em aumentar a capacidade de resposta e a sensibilidade do cuidador ou, se isso não for possível, colocar a criança com um cuidador diferente. Essas abordagens estão, em sua maioria, em processo de avaliação. Os programas invariavelmente incluem uma avaliação detalhada do estado de apego ou das respostas do cuidador adulto, visto que o apego é um processo bidirecional que envolve o comportamento de apego e a resposta do cuidador. Alguns desses programas de tratamento ou prevenção são especificamente voltados para os cuidadores adotivos, em vez dos pais, uma vez que os comportamentos de apego de bebês ou crianças com dificuldades de apego muitas vezes não provocam respostas adequadas do cuidador. As abordagens incluem "Observe, espere e se pergunte", manipulação de responsividade sensível, "Orientação de interação" modificada, "Sessões de exposição com vídeo-feedback assistidas por clínicos (CAVES)", "Psicoterapia pré-escolar para pais", "Círculo de segurança", "Apego e captura biocomportamental -up "(ABC), a New Orleans Intervention, and parent-child psychotherapy. Outros métodos de tratamento incluem terapia do desenvolvimento, diferença individual e baseada no relacionamento (DIR, também conhecida como Floor Time) por Stanley Greenspan , embora a DIR seja principalmente direcionada ao tratamento de transtornos invasivos do desenvolvimento.

A relevância dessas abordagens para a intervenção com crianças acolhidas e adotadas com RAD ou crianças mais velhas com histórias significativas de maus-tratos não é clara.

Terapia de fixação

Os termos transtorno de apego , problemas de apego e terapia de apego, embora cada vez mais usados, não têm definições claras, específicas ou consensuais. No entanto, os termos e terapias geralmente são aplicados a crianças que são maltratadas, particularmente aquelas em orfanatos, cuidados de parentesco ou sistemas de adoção e populações relacionadas, como crianças adotadas internacionalmente em orfanatos.

Fora dos programas convencionais, existe uma forma de tratamento geralmente conhecida como terapia de apego, um subconjunto de técnicas (e um novo diagnóstico que acompanha) para supostos transtornos de apego, incluindo RAD. Esses "distúrbios de apego" usam critérios de diagnóstico ou listas de sintomas diferentes dos critérios da CID-10 ou DSM-IV-TR, ou para comportamentos de apego. Diz-se que quem sofre de "transtorno de apego" carece de empatia e remorso.

Os tratamentos desse distúrbio pseudocientífico são chamados de "terapia do apego". Em geral, essas terapias são direcionadas a crianças adotadas ou acolhidas com o objetivo de criar apego nessas crianças a seus novos cuidadores. A base teórica é amplamente uma combinação de regressão e catarse , acompanhada por métodos parentais que enfatizam a obediência e o controle dos pais. Há críticas consideráveis ​​a esta forma de tratamento e diagnóstico, uma vez que não foi validada e se desenvolveu fora da corrente principal da ciência. Há pouca ou nenhuma base de evidências e as técnicas variam de trabalho terapêutico não coercitivo a formas mais extremas de técnicas físicas, de confronto e coercitivas, das quais as mais conhecidas são terapia de retenção , renascimento , redução da raiva e o modelo Evergreen . Essas formas de terapia podem envolver contenção física, a provocação deliberada de raiva e raiva na criança por meios físicos e verbais, incluindo massagem de tecidos profundos, cócegas aversivas, contato visual forçado e confronto verbal, e sendo pressionado a revisitar o trauma anterior. Os críticos afirmam que essas terapias não estão dentro do paradigma do apego, são potencialmente abusivas e são antitéticas à teoria do apego. O Relatório da Força-Tarefa APSAC de 2006 observa que muitas dessas terapias se concentram em mudar a criança, e não o cuidador. As crianças podem ser descritas como "RADs", "Radkids" ou "Rabanetes" e previsões terríveis podem ser feitas quanto ao seu futuro supostamente violento se não forem tratadas com terapia de apego. The Mayo Clinic, um conhecido grupo de prática médica e pesquisa médica sem fins lucrativos dos Estados Unidos, adverte contra a consulta a profissionais de saúde mental que promovem esses tipos de métodos e oferecem evidências para apoiar suas técnicas; até o momento, esta base de evidências não foi publicada em periódicos médicos ou de saúde mental de boa reputação.

Prognóstico

As diretrizes da AACAP afirmam que crianças com transtorno de apego reativo têm modelos internos gravemente perturbados de relacionamento com outras pessoas. No entanto, o curso da RAD não é bem estudado e tem havido poucos esforços para examinar os padrões dos sintomas ao longo do tempo. As poucas existentes estudos longitudinais (que lidam com a mudança do desenvolvimento com a idade ao longo de um período de tempo) envolvem apenas as crianças de mal administrado instituições europeias Oriental.

Os resultados dos estudos de crianças de orfanatos da Europa de Leste indicam que a persistência do padrão inibido de RAD é rara em crianças adotadas fora de instituições em ambientes normativos de prestação de cuidados. No entanto, existe uma associação estreita entre a duração da privação e a gravidade dos comportamentos de transtorno de apego. A qualidade do apego que essas crianças formam com cuidadores subsequentes pode ser comprometida, mas provavelmente elas não atendem mais aos critérios para RAD inibido. O mesmo grupo de estudos sugere que uma minoria de crianças adotadas institucionalizadas exibe sociabilidade indiscriminada persistente, mesmo depois de ambientes de cuidado mais normativos serem fornecidos. A sociabilidade indiscriminada pode persistir por anos, mesmo entre crianças que posteriormente exibem apego preferencial a seus novos cuidadores. Alguns exibem hiperatividade e problemas de atenção, bem como dificuldades no relacionamento com os pares. No único estudo longitudinal que acompanhou crianças com comportamento indiscriminado até a adolescência, essas crianças eram significativamente mais propensas a exibir relacionamentos ruins com seus pares.

Estudos com crianças criadas em instituições sugerem que são desatentas e hiperativas, independentemente da qualidade do atendimento recebido. Em uma investigação, alguns meninos criados em instituições foram relatados como desatentos, superativos e marcadamente não seletivos em suas relações sociais, enquanto meninas, crianças criadas em instituições de criação e algumas crianças criadas em instituições não eram. Ainda não está claro se esses comportamentos devem ser considerados parte do apego desordenado.

Há um estudo de caso sobre gêmeos maltratados publicado em 1999 com acompanhamento em 2006. Este estudo avaliou os gêmeos com idades entre 19 e 36 meses, período durante o qual eles sofreram vários movimentos e colocações. O artigo explora as semelhanças, diferenças e comorbidades de RAD, apego desorganizado e transtorno de estresse pós-traumático. A menina apresentava sinais da forma inibida de RAD enquanto o menino apresentava sinais da forma indiscriminada. Observou-se que o diagnóstico de RAD melhorou com melhores cuidados, mas os sintomas do transtorno de estresse pós-traumático e os sinais de apego desorganizado iam e vinham à medida que os bebês progrediam nas múltiplas mudanças de posicionamento. Aos três anos, alguma perturbação duradoura no relacionamento era evidente.

No estudo de caso de acompanhamento, quando os gêmeos tinham três e oito anos, a falta de pesquisas longitudinais sobre crianças maltratadas em oposição a crianças institucionalizadas foi novamente destacada. Os sintomas de apego desorganizado da menina desenvolveram-se em comportamentos controladores - um resultado bem documentado. O menino ainda exibia comportamentos de auto-risco, não dentro dos critérios RAD, mas possivelmente dentro de "distorção de base segura", (onde a criança tem um cuidador familiar preferido, mas a relação é tal que a criança não pode usar o adulto para segurança enquanto gradualmente explora o ambiente). Aos oito anos, as crianças foram avaliadas com uma variedade de medidas, incluindo aquelas destinadas a acessar os sistemas representacionais ou os "modelos internos de trabalho" da criança. Os sintomas dos gêmeos eram indicativos de trajetórias diferentes. A menina apresentava sintomas externalizantes (principalmente engano), relatos contraditórios sobre o funcionamento atual, narrativas pessoais caóticas, brigas com amizades e desinteresse emocional com o cuidador, resultando em um quadro clínico descrito como "bastante preocupante". O menino ainda apresentava comportamentos autodestrutivos, bem como evitação nos relacionamentos e na expressão emocional, ansiedade de separação e impulsividade e dificuldades de atenção. Ficou claro que os estressores da vida afetaram cada criança de maneira diferente. As medidas narrativas usadas foram consideradas úteis para rastrear como a ruptura precoce do apego está associada a expectativas posteriores sobre relacionamentos.

Um artigo usando questionários descobriu que crianças de três a seis anos, com diagnóstico de RAD, pontuaram mais baixo em empatia, mas mais alto em automonitoramento (regulando seu comportamento para "ter uma boa aparência"). Essas diferenças foram especialmente pronunciadas com base nas avaliações dos pais e sugeriram que as crianças com RAD podem relatar sistematicamente seus traços de personalidade de maneiras excessivamente positivas. Suas pontuações também indicaram problemas comportamentais consideravelmente mais do que as pontuações das crianças de controle.

Epidemiologia

Os dados epidemiológicos são limitados, mas o transtorno de apego reativo parece ser muito incomum. A prevalência de RAD não é clara, mas provavelmente é muito rara, exceto em populações de crianças que são criadas em ambientes mais extremos e carentes, como alguns orfanatos. Há poucas informações epidemiológicas coletadas sistematicamente sobre RAD. Um estudo de coorte com 211 crianças de Copenhague com 18 meses de idade encontrou uma prevalência de 0,9%.

Os transtornos de apego tendem a ocorrer em um conjunto definível de contextos, como em alguns tipos de instituições, na presença de mudanças repetidas de cuidador principal ou de cuidadores primários identificáveis ​​extremamente negligentes que mostram desrespeito persistente pelas necessidades básicas de apego da criança, mas nem todas as crianças criados nessas condições, desenvolvem um distúrbio de apego. Estudos realizados em crianças de orfanatos do Leste Europeu em meados da década de 1990 mostraram níveis significativamente mais altos de ambas as formas de RAD e de padrões inseguros de apego nas crianças institucionalizadas, independentemente de quanto tempo elas estavam lá. Parece que as crianças em instituições como essas são incapazes de formar vínculos seletivos com seus cuidadores. A diferença entre as crianças institucionalizadas e o grupo de controle havia diminuído no estudo de acompanhamento três anos depois, embora as crianças institucionalizadas continuassem a mostrar níveis significativamente mais elevados de amizade indiscriminada. No entanto, mesmo entre as crianças criadas nas condições institucionais mais carentes, a maioria não apresentou sintomas desse transtorno.

Um estudo de crianças em creches residenciais, em 2002, Bucareste , no qual foi utilizado o DAI, desafiou o DSM atual e conceituações CID de apego desordenado e mostrou que os transtornos inibido e desinibido poderiam coexistir na mesma criança.

Existem dois estudos sobre a incidência de RAD em crianças de alto risco e maltratadas nos Estados Unidos. Ambos usaram o ICD, o DSM e o DAI. O primeiro, em 2004, relatou que as crianças da amostra de maus-tratos eram significativamente mais propensas a atender aos critérios para um ou mais transtornos de apego do que crianças de outros grupos, no entanto, esta foi principalmente a nova classificação proposta de transtorno de apego interrompido, em vez do DSM ou ICD classificado como RAD ou DAD. O segundo estudo, também em 2004, tentou determinar a prevalência de RAD e se ela poderia ser identificada de forma confiável em crianças maltratadas em vez de negligenciadas . Das 94 crianças maltratadas em orfanatos, 35% foram identificados como tendo ICD RAD e 22% como tendo ICD DAD, e 38% preencheram os critérios do DSM para RAD. Este estudo descobriu que RAD pode ser identificado de forma confiável e também que as formas inibidas e desinibidas não eram independentes. No entanto, existem algumas preocupações metodológicas com este estudo. Algumas das crianças identificadas como cumprindo os critérios para RAD tinham, de fato, uma figura de apego preferida.

Foi sugerido por alguns no campo da terapia de apego que RAD pode ser bastante prevalente porque maus-tratos graves na criança, que são conhecidos por aumentar o risco de RAD, são prevalentes e porque crianças que sofrem abusos graves podem exibir comportamentos semelhantes aos comportamentos RAD. A Força-Tarefa APSAC considera esta inferência falha e questionável. Crianças gravemente abusadas podem apresentar comportamentos semelhantes aos comportamentos RAD, mas existem vários diagnósticos muito mais comuns e comprovadamente tratáveis ​​que podem explicar melhor essas dificuldades. Além disso, muitas crianças sofrem maus-tratos graves e não desenvolvem distúrbios clínicos. A resiliência é uma característica humana comum e normal. A RAD não fundamenta todos ou mesmo a maioria dos problemas comportamentais e emocionais vistos em crianças adotivas , crianças adotivas ou crianças que são maltratadas e as taxas de abuso infantil e / ou negligência ou comportamentos problemáticos não são uma referência para as estimativas de RAD.

Existem poucos dados sobre as condições de comorbidade, mas existem algumas condições que surgem nas mesmas circunstâncias em que surge a RAD, como institucionalização ou maus-tratos. Esses são principalmente atrasos no desenvolvimento e distúrbios de linguagem associados à negligência. Transtornos de conduta, transtorno desafiador de oposição, transtornos de ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático e fobia social compartilham muitos sintomas e costumam ser comórbidos ou confundidos com RAD. Os comportamentos de transtorno de apego entre crianças institucionalizadas estão correlacionados com problemas de atenção e conduta e níveis cognitivos, mas, ainda assim, parecem indicar um conjunto distinto de sintomas e comportamentos.

História

O transtorno de apego reativo apareceu pela primeira vez nas nosologias padrão de transtornos psicológicos no DSM-III, 1980, após um acúmulo de evidências em crianças institucionalizadas. Os critérios incluíam um requisito de início antes da idade de 8 meses e foi equiparado ao déficit de crescimento . Essas duas características foram eliminadas no DSM-III-R, 1987. Em vez disso, o início foi alterado para dentro dos primeiros 5 anos de vida e o distúrbio em si foi dividido em duas subcategorias, inibido e desinibido. Essas mudanças resultaram de pesquisas adicionais em crianças maltratadas e institucionalizadas e permanecem na versão atual, DSM-IV, 1994, e sua revisão de texto de 2000, DSM-IV-TR, bem como na CID-10, 1992. Ambas as nosologias enfocam crianças pequenas que não apenas apresentam risco aumentado para distúrbios subsequentes, mas que já exibem distúrbios clínicos.

O amplo arcabouço teórico para as versões atuais do RAD é a teoria do apego , baseada no trabalho conduzido dos anos 1940 aos anos 1980 por John Bowlby , Mary Ainsworth e René Spitz . A teoria do apego é uma estrutura que emprega conceitos psicológicos , etológicos e evolutivos para explicar os comportamentos sociais típicos de crianças pequenas. A teoria do apego enfoca a tendência dos bebês ou crianças de buscarem proximidade com uma determinada figura de apego (cuidador familiar), em situações de alarme ou angústia, comportamento que parece ter valor de sobrevivência. Isso é conhecido como apego discriminatório ou seletivo. Posteriormente, a criança passa a utilizar o cuidador como base de segurança para explorar o ambiente, retornando periodicamente ao familiar. Apego não é o mesmo que amor e / ou afeto, embora sejam frequentemente associados. O apego e os comportamentos de apego tendem a se desenvolver entre as idades de seis meses e três anos. Os bebês tornam-se apegados a adultos que são sensíveis e responsivos nas interações sociais com os bebês e que permanecem como cuidadores consistentes por algum tempo. As respostas do cuidador levam ao desenvolvimento de padrões de apego que, por sua vez, levam a modelos internos de trabalho que guiarão os sentimentos, pensamentos e expectativas do indivíduo em relacionamentos posteriores. Para um diagnóstico de transtorno de apego reativo, a história da criança e o comportamento social atípico devem sugerir a ausência da formação de um apego discriminatório ou seletivo.

A ausência de uma ligação patológica discriminatórios ou selectiva tem de ser diferenciado do a existência de acessórios com qualquer padrões típicos de comportamento ou um pouco atípicos, conhecidas como cores ou padrões . Existem quatro estilos de apego verificados e usados ​​na pesquisa de apego do desenvolvimento. Eles são conhecidos como seguros , ansiosos-ambivalentes , ansiosos-evitadores (todos organizados ) e desorganizados . Os três últimos são caracterizados como inseguros . Eles são avaliados usando o Procedimento de Situação Estranha , projetado para avaliar a qualidade dos anexos em vez de se um anexo existe.

Uma criança com apego seguro explora livremente enquanto o cuidador está presente, interage com estranhos, fica visivelmente chateada quando o cuidador sai e fica feliz ao ver o cuidador retornar. A criança ansiosa-ambivalente está ansiosa para explorar, extremamente angustiada quando o cuidador sai, mas ambivalente quando o cuidador retorna. A criança ansiosa e evitativa não explorará muito, evitará ou ignorará o pai - demonstrando pouca emoção quando o pai sai ou volta - e trata estranhos da mesma forma que cuidadores com pouco alcance emocional demonstrado. A criança desorganizada / desorientada mostra falta de um estilo ou padrão coerente de enfrentamento. Evidências sugerem que isso ocorre quando a figura cuidadora também é objeto de medo, colocando a criança em uma situação insolúvel de aproximação e evitação. No reencontro com o cuidador, essas crianças podem parecer atordoadas ou assustadas, congelando no lugar, recuando em direção ao cuidador ou se aproximando com a cabeça virada bruscamente, ou mostrando outros comportamentos que implicam medo da pessoa que está sendo procurada. Pensa-se que representa o colapso de uma estratégia de apego incipiente e parece afetar a capacidade de regular as emoções.

Embora haja uma ampla gama de dificuldades de apego dentro dos estilos que podem resultar em distúrbios emocionais e aumentar o risco de psicopatologias posteriores, particularmente o estilo desorganizado, nenhum dos estilos constitui um transtorno em si e nenhum se equipara aos critérios para RAD como tal. Um distúrbio no sentido clínico é uma condição que requer tratamento, ao contrário dos fatores de risco para distúrbios subsequentes. O transtorno de apego reativo denota uma falta de comportamentos de apego típicos em vez de um estilo de apego, por mais problemático que esse estilo possa ser, pois há uma falta incomum de discriminação entre pessoas conhecidas e desconhecidas em ambas as formas do transtorno. Essa discriminação existe como uma característica do comportamento social de crianças com estilos de apego atípicos. Tanto o DSM-IV quanto o CID-10 descrevem o transtorno em termos de comportamento socialmente aberrante em geral, em vez de focar mais especificamente em comportamentos de apego como tais. O DSM-IV enfatiza a falha em iniciar ou responder a interações sociais em uma gama de relacionamentos e a CID-10 também se concentra em respostas sociais contraditórias ou ambivalentes que se estendem por situações sociais. A relação entre os padrões de apego em Strange Situation e RAD ainda não está clara.

Não existe consenso sobre o significado preciso do termo "transtorno de apego". O termo é freqüentemente usado como alternativa ao transtorno de apego reativo e em discussões sobre diferentes classificações propostas para transtornos de apego além das limitações das classificações CID e DSM. Também é usado no campo da terapia de apego, assim como o termo transtorno de apego reativo, para descrever uma gama de comportamentos problemáticos que não se enquadram nos critérios do CID ou do DSM ou não relacionados diretamente aos estilos de apego ou às dificuldades.

Pesquisar

Pesquisas do final da década de 1990 indicaram que havia distúrbios de apego não capturados pelo DSM ou ICD e mostraram que RAD poderia ser diagnosticado de forma confiável sem evidência de cuidado patogênico, ilustrando assim algumas das dificuldades conceituais com a estrutura rígida da definição atual de RAD. Uma pesquisa publicada em 2004 mostrou que a forma desinibida pode perdurar ao lado de um comportamento de apego estruturado (de qualquer estilo) em relação aos cuidadores permanentes da criança.

Alguns autores propuseram um continuum mais amplo de definições de transtornos de apego, desde RAD, passando por várias dificuldades de apego, até os estilos de apego mais problemáticos. Ainda não há consenso sobre esta questão, mas um novo conjunto de parâmetros de prática contendo três categorias de transtorno de apego foi proposto por CH Zeanah e N. Boris. O primeiro deles é o distúrbio de apego, no qual uma criança pequena não tem um adulto responsável por sua preferência. A categoria proposta de apego desordenado é paralela ao RAD em suas formas inibida e desinibida, conforme definido no DSM e no ICD. A segunda categoria é a distorção de base segura , em que a criança tem um cuidador familiar preferido, mas o relacionamento é tal que a criança não pode usar o adulto para segurança enquanto explora gradualmente o ambiente. Essas crianças podem se colocar em perigo, apegar-se ao adulto, ser excessivamente complacentes ou mostrar inversão de papéis em que cuidam ou punem o adulto. O terceiro tipo é o apego interrompido . O apego interrompido não é coberto pelos critérios CID-10 e DSM e resulta de uma separação abrupta ou perda de um cuidador familiar a quem o apego se desenvolveu. Essa forma de categorização pode demonstrar mais precisão clínica geral do que a classificação atual do DSM-IV-TR, mas mais pesquisas são necessárias. Os parâmetros de prática também forneceriam a estrutura para um protocolo de diagnóstico. Mais recentemente, Daniel Schechter e Erica Willheim mostraram uma relação entre algum transtorno de estresse pós - traumático relacionado à violência materna e distorção de base segura (veja acima), que é caracterizada por imprudência infantil, ansiedade de separação, hipervigilância e inversão de papéis.

Algumas pesquisas indicam que pode haver uma sobreposição significativa entre comportamentos da forma inibida de RAD ou DAD e aspectos de apego desorganizado onde há uma figura de apego identificada.

Uma questão em andamento é se a RAD deve ser considerada um distúrbio da personalidade da criança ou uma distorção do relacionamento entre a criança e uma outra pessoa específica. Observou-se que, como os transtornos de apego são, por sua própria natureza, transtornos relacionais, eles não se encaixam confortavelmente nas nosologias que caracterizam o transtorno como centrado na pessoa. O trabalho de CH Zeanah indica que comportamentos atípicos relacionados ao apego podem ocorrer com um cuidador, mas não com outro. Isso é semelhante à situação relatada para estilos de apego, em que a expressão de medo de um pai em particular foi considerada como possivelmente responsável pelo comportamento de reunião desorganizado / desorientado durante o Procedimento de Situação Estranha.

O rascunho do DSM-V proposto sugere dividir RAD em dois transtornos, Transtorno de Apego Reativo para a forma inibida atual de RAD e Transtorno de Engajamento Social Desinibido para o que é atualmente a forma desinibida de RAD, com algumas alterações na definição de DSM proposta.

Veja também

• Parentalidade
• Transtorno de personalidade limítrofe
• Desenvolvimento infantil
• Desregulação emocional

Notas

Referências

Leitura adicional

• Zeanah, Charles H .; Chesher, Tessa; Boris, Neil W .; AACAP Committee on Quality Issues (novembro de 2016). "Parâmetro de prática para a avaliação e tratamento de crianças e adolescentes com transtorno de apego reativo e transtorno de engajamento social desinibido" . Jornal da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente . 55 (11): 990–1003. doi : 10.1016 / j.jaac.2016.08.004 . PMID  27806867 .

Classificação	D ICD - 10 : F94.1 , F94.2 ICD - 9-CM : 313,89 MeSH : D019962
Fontes externas	eMedicine : ped / 2646