Estado vegetativo persistente - Persistent vegetative state

Estado vegetativo persistente
Especialidade Neurologia

Um estado vegetativo persistente ( PVS ) ou falta de responsividade pós-coma ( PCU ) é um distúrbio da consciência no qual os pacientes com lesão cerebral grave estão em um estado de excitação parcial, em vez de consciência verdadeira . Após quatro semanas em estado vegetativo (SV), o paciente é classificado como em estado vegetativo persistente. Este diagnóstico é classificado como estado vegetativo permanente alguns meses (três nos EUA e seis no Reino Unido) após uma lesão cerebral não traumática ou um ano após uma lesão traumática. O termo síndrome da vigília sem resposta é usado alternativamente, pois "estado vegetativo" tem algumas conotações negativas entre o público.

Definição

Existem várias definições que variam de acordo com o uso técnico em comparação com o uso do leigo. Existem diferentes implicações legais em diferentes países.

Definição médica

Um estado de vigília inconsciente que dura mais do que algumas semanas é denominado estado vegetativo persistente (ou "contínuo").

Falta de clareza jurídica

Ao contrário da morte encefálica , o estado vegetativo permanente (EVP) é reconhecido por lei como morte em apenas alguns sistemas jurídicos. Nos Estados Unidos, os tribunais exigiram petições antes da rescisão do suporte vital que demonstrem que qualquer recuperação das funções cognitivas acima de um estado vegetativo é avaliada como impossível por opinião médica autorizada. Na Inglaterra, País de Gales e Escócia, o precedente legal para a retirada da nutrição e hidratação clinicamente assistida em casos de pacientes em um EVP foi estabelecido em 1993 no caso de Tony Bland , que sofreu lesão cerebral anóxica catastrófica no desastre de Hillsborough 1989 . Um pedido ao Tribunal de Proteção não é mais necessário antes que nutrição e hidratação possam ser retiradas ou negadas de pacientes com PVS (ou 'minimamente conscientes' - MCS).

Essa área cinzenta legal levou a defensores vocais de que aqueles em PVS deveriam ter permissão para morrer . Outros estão igualmente determinados que, se a recuperação for possível, os cuidados devem continuar. A existência de um pequeno número de casos diagnosticados de PVS que eventualmente resultaram em melhorias torna a definição da recuperação como "impossível" particularmente difícil em um sentido legal. Essa questão legal e ética levanta questões sobre autonomia, qualidade de vida, uso adequado dos recursos, desejos dos familiares e responsabilidades profissionais.

Estado vegetativo

O estado vegetativo é uma condição crônica ou de longo prazo. Essa condição é diferente de um coma : o coma é um estado que não tem consciência nem vigília. Pacientes em estado vegetativo podem ter acordado do coma, mas ainda não recuperaram a consciência. No estado vegetativo, os pacientes podem abrir as pálpebras ocasionalmente e demonstrar ciclos de sono-vigília, mas carecem completamente da função cognitiva. O estado vegetativo também é chamado de "vigília do coma". As chances de recuperar a consciência diminuem consideravelmente à medida que aumenta o tempo gasto no estado vegetativo.

Estado vegetativo persistente

O estado vegetativo persistente é o uso padrão (exceto no Reino Unido) para um diagnóstico médico, feito após vários testes neurológicos e outros, que, devido a danos cerebrais extensos e irreversíveis, é altamente improvável que um paciente atinja funções superiores acima do estado vegetativo. Esse diagnóstico não significa que o médico tenha diagnosticado a melhora como impossível, mas abre a possibilidade, nos Estados Unidos, de um pedido judicial para encerrar o suporte vital. Diretrizes informais afirmam que esse diagnóstico pode ser feito após quatro semanas em estado vegetativo. O processo dos EUA mostrou que petições bem-sucedidas de rescisão foram feitas após o diagnóstico de um estado vegetativo persistente, embora em alguns casos, como o de Terri Schiavo , tais decisões tenham gerado ampla controvérsia.

No Reino Unido, o termo é desencorajado em favor de dois termos mais precisamente definidos que foram fortemente recomendados pelo Royal College of Physicians (RCP) . Essas diretrizes recomendam o uso de um estado vegetativo contínuo para pacientes em estado vegetativo por mais de quatro semanas. Uma determinação médica de um estado vegetativo permanente pode ser feita se, após testes exaustivos e os habituais 12 meses de observação, for feito um diagnóstico médico de que é impossível, por qualquer expectativa médica informada, que a condição mental venha a melhorar. Portanto, um "estado vegetativo contínuo" no Reino Unido pode permanecer o diagnóstico em casos que seriam chamados de "persistentes" nos Estados Unidos ou em outro lugar.

Embora os critérios de teste reais para um diagnóstico de "permanente" no Reino Unido sejam bastante semelhantes aos critérios para um diagnóstico de "persistente" nos Estados Unidos, a diferença semântica confere no Reino Unido uma presunção legal que é comumente usada em pedidos judiciais para terminando o suporte de vida. O diagnóstico no Reino Unido geralmente só é feito após 12 meses de observação de um estado vegetativo estático. Um diagnóstico de um estado vegetativo persistente nos Estados Unidos geralmente ainda exige que um peticionário prove em tribunal que a recuperação é impossível por opinião médica informada, enquanto no Reino Unido o diagnóstico "permanente" já dá ao peticionário essa presunção e pode tornar o processo legal menos demorado.

No uso comum, as definições "permanente" e "persistente" às ​​vezes são confundidas e usadas indistintamente. No entanto, a sigla "PVS" pretende definir um "estado vegetativo persistente", sem necessariamente as conotações de permanência, e é usada como tal ao longo deste artigo. Bryan Jennett , que originalmente cunhou o termo "estado vegetativo persistente", agora recomendou o uso da divisão do Reino Unido entre contínuo e permanente em seu livro The Vegetative State , argumentando que "o componente 'persistente' deste termo ... pode parecer sugerir irreversibilidade ".

O Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica da Austrália sugeriu "insensibilidade pós-coma" como um termo alternativo para "estado vegetativo" em geral.

sinais e sintomas

A maioria dos pacientes com EVP não responde a estímulos externos e suas condições estão associadas a diferentes níveis de consciência. Algum nível de consciência significa que uma pessoa ainda pode responder, em vários graus, à estimulação. Uma pessoa em coma, entretanto, não pode. Além disso, os pacientes com EVP geralmente abrem os olhos em resposta à alimentação, o que deve ser feito por outras pessoas; eles são capazes de engolir, enquanto os pacientes em coma subsistem de olhos fechados.

A função cortical cerebral (por exemplo, comunicação, pensamento, movimento proposital, etc.) é perdida enquanto as funções do tronco cerebral (por exemplo, respiração, manutenção da circulação e estabilidade hemodinâmica, etc.) são preservadas. As funções não cognitivas do tronco cerebral superior, como abrir os olhos, vocalizações ocasionais (por exemplo, chorar, rir), manter padrões normais de sono e movimentos espontâneos não intencionais frequentemente permanecem intactos.

Os olhos dos pacientes com PVS podem estar em uma posição relativamente fixa, rastrear objetos em movimento ou mover-se de maneira desconjugada (ou seja, completamente dessincronizada). Eles podem ter ciclos de sono- vigília ou estar em um estado de vigília crônica. Eles podem exibir alguns comportamentos que podem ser interpretados como decorrentes de consciência parcial, como ranger os dentes, engolir, sorrir, derramar lágrimas, grunhir, gemer ou gritar sem qualquer estímulo externo aparente .

Os indivíduos em PVS raramente usam qualquer equipamento de suporte à vida que não seja um tubo de alimentação porque o tronco cerebral , o centro das funções vegetativas (como frequência e ritmo cardíaco, respiração e atividade gastrointestinal ) está relativamente intacto.

Recuperação

Muitas pessoas emergem espontaneamente de um estado vegetativo em poucas semanas. As chances de recuperação dependem da extensão da lesão no cérebro e da idade do paciente - pacientes mais jovens têm melhor chance de recuperação do que pacientes mais velhos. Um relatório de 1994 descobriu que daqueles que estavam em estado vegetativo um mês após o trauma, 54% haviam recuperado a consciência um ano após o trauma, enquanto 28% morreram e 18% ainda estavam em estado vegetativo. Para lesões não traumáticas, como acidentes vasculares cerebrais , apenas 14% recuperaram a consciência em um ano, 47% morreram e 39% ainda eram vegetativos. Pacientes que estavam vegetando seis meses após o evento inicial eram muito menos propensos a ter recuperado a consciência um ano após o evento do que no caso daqueles que foram simplesmente relatados vegetativos em um mês. Um artigo da New Scientist de 2000 fornece um par de gráficos que mostram as mudanças no estado do paciente durante os primeiros 12 meses após o traumatismo craniano e após incidentes que privam o cérebro de oxigênio. Depois de um ano, as chances de um paciente com EVP recuperar a consciência são muito baixas e a maioria dos pacientes que recupera a consciência apresenta uma deficiência significativa. Quanto mais tempo um paciente está em um EVP, mais graves provavelmente serão as deficiências resultantes. A reabilitação pode contribuir para a recuperação, mas muitos pacientes nunca progridem a ponto de serem capazes de cuidar de si mesmos.

A literatura médica também inclui relatos de casos de recuperação de um pequeno número de pacientes após a remoção da respiração assistida com oxigênio frio. Os pesquisadores descobriram que em muitos lares de idosos e hospitais, oxigênio não aquecido é administrado a pacientes não responsivos por meio de intubação traqueal. Isso evita o aquecimento do trato respiratório superior e causa um resfriamento do sangue aórtico e do cérebro que os autores acreditam poder contribuir para o estado de não resposta da pessoa. Os pesquisadores descrevem um pequeno número de casos em que a remoção do oxigênio resfriado foi seguida pela recuperação do PVS e recomendam o aquecimento do oxigênio com um nebulizador aquecido ou a remoção do oxigênio assistido se não for mais necessário. Os autores ainda recomendam pesquisas adicionais para determinar se este efeito de refrigeração pode atrasar a recuperação ou até mesmo contribuir para danos cerebrais.

Existem duas dimensões de recuperação de um estado vegetativo persistente: recuperação da consciência e recuperação da função. A recuperação da consciência pode ser verificada por evidências confiáveis ​​de consciência de si mesmo e do ambiente, respostas comportamentais voluntárias consistentes a estímulos visuais e auditivos e interação com outras pessoas. A recuperação da função é caracterizada pela comunicação, capacidade de aprender e realizar tarefas adaptativas, mobilidade, autocuidado e participação em atividades recreativas ou vocacionais. A recuperação da consciência pode ocorrer sem a recuperação funcional, mas a recuperação funcional não pode ocorrer sem a recuperação da consciência.

Causas

Existem três causas principais de PVS (estado vegetativo persistente):

  1. Lesão cerebral traumática aguda
  2. Não traumático: distúrbio neurodegenerativo ou distúrbio metabólico do cérebro
  3. Anormalidade congênita grave do sistema nervoso central

As causas potenciais de PVS são:

Além disso, esses autores afirmam que os médicos às vezes usam o dispositivo mnemônico AEIOU-TIPS para lembrar partes do diagnóstico diferencial: ingestão de álcool e acidose, epilepsia e encefalopatia, infecção, opiáceos, uremia, trauma, overdose de insulina ou distúrbios inflamatórios, envenenamento e psicogênicos causas e choque.

Diagnóstico

Apesar do acordo convergente sobre a definição de estado vegetativo persistente, relatórios recentes levantaram preocupações sobre a precisão do diagnóstico em alguns pacientes e até que ponto, em uma seleção de casos, as funções cognitivas residuais podem permanecer não detectadas e os pacientes são diagnosticados como estando em um estado vegetativo persistente. A avaliação objetiva da função cognitiva residual pode ser extremamente difícil, pois as respostas motoras podem ser mínimas, inconsistentes e difíceis de documentar em muitos pacientes, ou podem ser indetectáveis ​​em outros porque nenhum resultado cognitivo é possível. Nos últimos anos, vários estudos têm demonstrado um papel importante para a neuroimagem funcional na identificação da função cognitiva residual no estado vegetativo persistente; esta tecnologia está fornecendo novos insights sobre a atividade cerebral em pacientes com danos cerebrais graves. Esses estudos, quando bem-sucedidos, podem ser particularmente úteis quando houver preocupação com a precisão do diagnóstico e a possibilidade de que a função cognitiva residual não tenha sido detectada.

Experimentos diagnósticos

Os pesquisadores começaram a usar estudos de neuroimagem funcional para estudar o processamento cognitivo implícito em pacientes com diagnóstico clínico de estado vegetativo persistente. As ativações em resposta a estímulos sensoriais com tomografia por emissão de pósitrons (PET), ressonância magnética funcional (fMRI) e métodos eletrofisiológicos podem fornecer informações sobre a presença, grau e localização de qualquer função cerebral residual. No entanto, o uso dessas técnicas em pessoas com danos cerebrais graves é metodológica, clínica e teoricamente complexo e requer análise e interpretação quantitativa cuidadosa.

Por exemplo, estudos de PET mostraram a identificação de função cognitiva residual em estado vegetativo persistente. Ou seja, uma estimulação externa, como um estímulo doloroso, ainda ativa os córtices sensoriais "primários" nesses pacientes, mas essas áreas estão funcionalmente desconectadas das áreas associativas de "ordem superior" necessárias para a consciência. Esses resultados mostram que partes do córtex ainda estão funcionando em pacientes "vegetativos".

Além disso, outros estudos PET revelaram respostas preservadas e consistentes em regiões preditas do córtex auditivo em resposta a estímulos de fala inteligíveis. Além disso, um exame preliminar de fMRI revelou respostas parcialmente intactas a estímulos semanticamente ambíguos, que são conhecidos por tocar em aspectos superiores da compreensão da fala.

Além disso, vários estudos usaram PET para avaliar o processamento central de estímulos somatossensoriais nocivos em pacientes em EVP. A estimulação somatossensorial nociva ativou o mesencéfalo , o tálamo contralateral e o córtex somatossensorial primário em cada paciente com EVP, mesmo na ausência de potenciais evocados corticais detectáveis . Em conclusão, a estimulação somatossensorial de pacientes com PVS, em intensidades que eliciaram a dor nos controles, resultou em aumento da atividade neuronal no córtex somatossensorial primário, mesmo se o metabolismo cerebral em repouso estivesse gravemente prejudicado. No entanto, essa ativação do córtex primário parece estar isolada e dissociada dos córtices associativos de ordem superior.

Além disso, há evidências de regiões cerebrais parcialmente funcionais em cérebros catastroficamente feridos. Para estudar cinco pacientes em PVS com diferentes características comportamentais, os pesquisadores empregaram PET, MRI e respostas magnetoencefalográficas (MEG) à estimulação sensorial. Em três dos cinco pacientes, PET / MRI co-registrados correlacionam áreas de metabolismo cerebral relativamente preservado com fragmentos isolados de comportamento. Dois pacientes sofreram lesões anóxicas e demonstraram diminuições marcantes no metabolismo cerebral geral para 30–40% do normal. Dois outros pacientes com lesões cerebrais multifocais não anóxicas demonstraram várias regiões cerebrais isoladas com taxas metabólicas mais altas, que variaram até 50-80% do normal. No entanto, suas taxas metabólicas globais permaneceram <50% do normal. Os registros MEG de três pacientes com PVS fornecem evidências claras da ausência, anormalidade ou redução das respostas evocadas. Apesar das principais anormalidades, no entanto, esses dados também fornecem evidências de atividade residual localizada no nível cortical . Cada paciente preservou parcialmente representações sensoriais restritas, como evidenciado por campos magnéticos evocados lentamente e atividade de banda gama. Em dois pacientes, essas ativações se correlacionam com padrões de comportamento isolados e atividade metabólica. As regiões ativas restantes identificadas nos três pacientes com PVS com fragmentos comportamentais parecem consistir em redes corticotalâmicas segregadas que retêm conectividade e integridade funcional parcial. Um único paciente que sofreu lesão grave no mesencéfalo tegmental e tálamo paramediano apresentou metabolismo cortical amplamente preservado e uma taxa metabólica global média de 65% do normal. A preservação relativamente alta do metabolismo cortical neste paciente define o primeiro correlato funcional de relatórios clínico-patológicos que associam inconsciência permanente com dano estrutural a essas regiões. Os padrões específicos de atividade metabólica preservada identificados nesses pacientes refletem novas evidências da natureza modular das redes funcionais individuais que fundamentam a função cerebral consciente. As variações no metabolismo cerebral em pacientes com EVP crônico indicam que algumas regiões cerebrais podem reter a função parcial em cérebros catastroficamente feridos.

Diagnósticos errados

O diagnóstico incorreto de PVS estatístico é comum. Um exemplo de estudo com 40 pacientes no Reino Unido relatou que 43% de seus pacientes classificados como EVP acreditavam que sim e outros 33% haviam se recuperado enquanto o estudo estava em andamento. Alguns casos de PVS podem, na verdade, ser um diagnóstico incorreto de pacientes em um estado minimamente consciente não diagnosticado . Uma vez que os critérios diagnósticos exatos do estado de consciência mínima foram formulados apenas em 2002, pode haver pacientes crônicos diagnosticados como EVP antes que a noção secundária do estado de consciência mínima se tornasse conhecida.

Se há ou não qualquer percepção consciente do estado vegetativo do paciente é uma questão importante. Três aspectos completamente diferentes disso devem ser distinguidos. Primeiro, alguns pacientes podem estar conscientes simplesmente porque foram mal diagnosticados (veja acima). Na verdade, eles não estão em estado vegetativo. Em segundo lugar, às vezes um paciente é diagnosticado corretamente, mas é examinado durante os estágios iniciais de recuperação. Terceiro, talvez algum dia a própria noção de estados vegetativos mude para incluir elementos de percepção consciente. A incapacidade de separar esses três casos de exemplo causa confusão. Um exemplo de tal confusão é a resposta a um experimento usando imagens de ressonância magnética funcional, que revelou que uma mulher com diagnóstico de PVS foi capaz de ativar porções previsíveis de seu cérebro em resposta aos pedidos do testador de que ela se imaginava jogando tênis ou indo de um quarto para outro quarto em sua casa. A atividade cerebral em resposta a essas instruções era indistinguível das de pacientes saudáveis.

Em 2010, Martin Monti e outros pesquisadores, trabalhando na Unidade de Cognição e Ciências do Cérebro do MRC da Universidade de Cambridge , relataram em um artigo no New England Journal of Medicine que alguns pacientes em estados vegetativos persistentes responderam a instruções verbais exibindo padrões diferentes da atividade cerebral em varreduras de fMRI . Cinco de um total de 54 pacientes diagnosticados foram aparentemente capazes de responder quando instruídos a pensar sobre uma das duas atividades físicas diferentes. Um desses cinco também foi capaz de "responder" sim ou não a perguntas, novamente imaginando uma dessas duas atividades. Não está claro, entretanto, se o fato de que partes do cérebro dos pacientes se iluminam com a fMRI poderia ajudar esses pacientes a tomar suas próprias decisões médicas.

Em novembro de 2011, uma publicação no The Lancet apresentou um aparelho de EEG à beira do leito e indicou que seu sinal poderia ser usado para detectar consciência em três dos 16 pacientes diagnosticados em estado vegetativo.

Tratamento

Atualmente, não existe nenhum tratamento para o estado vegetativo que satisfaça os critérios de eficácia da medicina baseada em evidências . Vários métodos foram propostos que podem ser subdivididos em quatro categorias: métodos farmacológicos, cirurgia, fisioterapia e várias técnicas de estimulação. A terapia farmacológica utiliza principalmente substâncias ativadoras, como antidepressivos tricíclicos ou metilfenidato . Resultados mistos foram relatados com o uso de drogas dopaminérgicas, como amantadina e bromocriptina, e estimulantes, como dextroanfetamina . Métodos cirúrgicos como a estimulação cerebral profunda são usados ​​com menos frequência devido à invasividade dos procedimentos. As técnicas de estimulação incluem estimulação sensorial, regulação sensorial, música e terapia musicocinética, interação sócio-tátil e estimulação cortical.

Zolpidem

Existem evidências limitadas de que o hipnótico zolpidem tenha algum efeito. Os resultados dos poucos estudos científicos publicados até agora sobre a eficácia do zolpidem foram contraditórios.

Epidemiologia

Nos Estados Unidos , estima-se que pode haver entre 15.000 e 40.000 pacientes que estão em estado vegetativo persistente, mas devido a registros deficientes em lares de idosos, os números exatos são difíceis de determinar.

História

A síndrome foi descrita pela primeira vez em 1940 por Ernst Kretschmer, que a chamou de síndrome apálica . O termo estado vegetativo persistente foi cunhado em 1972 pelo cirurgião espinhal escocês Bryan Jennett e pelo neurologista americano Fred Plum para descrever uma síndrome que parecia ter sido possibilitada pelo aumento da capacidade da medicina de manter vivos os corpos dos pacientes.

Sociedade e cultura

Ética e política

Existe um debate contínuo sobre quanto cuidado, se houver, os pacientes em estado vegetativo persistente devem receber em sistemas de saúde atormentados por recursos limitados. Em um caso perante o Tribunal Superior de Nova Jersey, Betancourt v. Trinitas Hospital , um hospital comunitário buscou uma decisão de que a diálise e a RCP para esse paciente constituem cuidados inúteis. Um bioeticista americano, Jacob M. Appel , argumentou que qualquer dinheiro gasto no tratamento de pacientes em PVS seria mais bem gasto em outros pacientes com maior probabilidade de recuperação. O paciente morreu naturalmente antes de uma decisão no caso, resultando no tribunal considerando a questão discutível .

Em 2010, pesquisadores britânicos e belgas relataram em um artigo no New England Journal of Medicine que alguns pacientes em estados vegetativos persistentes na verdade tinham consciência suficiente para "responder" sim ou não a perguntas nos exames de ressonância magnética. No entanto, não está claro se o fato de que partes do cérebro dos pacientes se iluminam com a fMRI ajudará esses pacientes a tomar suas próprias decisões médicas. O professor Geraint Rees, diretor do Institute of Cognitive Neuroscience da University College London, respondeu ao estudo observando que: "Como um clínico, seria importante certificar-se de que o indivíduo com quem você está se comunicando é competente para tomar essas decisões . No momento, é prematuro concluir que o indivíduo capaz de responder 5 de 6 perguntas sim / não está totalmente consciente como você ou eu. " Em contraste, Jacob M. Appel, do Hospital Mount Sinai, disse ao Telegraph que esse desenvolvimento poderia ser um passo bem-vindo para esclarecer os desejos de tais pacientes. Appel declarou: "Não vejo razão para que, se estivermos realmente convencidos de que tais pacientes estão se comunicando, a sociedade não honre seus desejos. Na verdade, como médico, acho que pode ser apresentado um caso convincente de que os médicos têm a obrigação ética de ajudar tais pacientes removendo o tratamento. Suspeito que, se tais indivíduos estiverem de fato presos em seus corpos, eles podem estar vivendo em grande tormento e solicitarão a interrupção do tratamento ou mesmo a eutanásia ativa. "

Casos notáveis

  • Tony Bland - primeiro paciente na história jurídica inglesa a ter permissão para morrer
  • Paul Brophy - primeiro americano a morrer após autorização do tribunal
  • Sunny von Bülow - viveu quase 28 anos em um estado vegetativo persistente até sua morte
  • Gustavo Cerati - Cantor-compositor, compositor e produtor argentino falecido após quatro anos em coma
  • Prichard Colón - ex-boxeador profissional porto-riquenho e vencedor da medalha de ouro que passou anos em estado vegetativo após uma luta
  • Nancy Cruzan - Mulher americana envolvida em um caso histórico da Suprema Corte dos Estados Unidos
  • Gary Dockery - policial americano que entrou, emergiu e depois reentrou em um estado vegetativo persistente
  • Eluana Englaro - Mulher italiana de Lecco cuja vida foi encerrada após um processo judicial após passar 17 anos em estado vegetativo
  • Elaine Esposito - Mulher americana que foi recordista anterior por ter passado 37 anos em coma
  • Lia Lee - Hmong pessoa que passou 26 anos em estado vegetativo e foi o tema de um livro de 1997 de Anne Fadiman
  • Martin Pistorius Sul-africano homem que é um raro exemplo de sobrevivente, pois seu estado progrediu para minimamente consciente após 3 anos, travado na síndrome após mais 4 anos e saiu totalmente do coma após outros 5 anos. Ele agora é um web designer, desenvolvedor e autor. Em 2011, ele escreveu um livro chamado Ghost Boy, no qual descreve seus muitos anos em coma.
  • Haleigh Poutre
  • Karen Ann Quinlan
  • Terri Schiavo
  • Aruna Shanbaug - Mulher indiana em estado vegetativo persistente por 42 anos até sua morte. Devido ao seu caso, a Suprema Corte da Índia permitiu a eutanásia passiva no país.
  • Ariel Sharon
  • Chayito Valdez
  • Vice Vukov
  • Helga Wanglie
  • Otto Warmbier

Veja também

Referências

Este artigo contém texto das páginas de domínio público do NINDS no TBI. [1] e [2] .

Leitura adicional

Classificação
Fontes externas