Câncer medular de tireoide - Medullary thyroid cancer
| Câncer medular de tireoide | |
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| Outros nomes | MTC |
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| Micrografia de carcinoma medular da tireoide com deposição de amiloide (à esquerda da imagem). Folículos tireoidianos próximos ao normal também são vistos (à direita da imagem). Mancha H&E . | |
| Especialidade | Cirurgia otorrinolaringológica |
O câncer medular da tireoide é uma forma de carcinoma da tireoide que se origina das células parafoliculares (células C), que produzem o hormônio calcitonina . Os tumores medulares são o terceiro mais comum de todos os cânceres de tireoide e, juntos, representam cerca de 3% de todos os casos de câncer de tireoide. O MTC foi caracterizado pela primeira vez em 1959.
Aproximadamente 25% dos casos de câncer medular de tireoide são de natureza genética , causados por uma mutação no proto-oncogene RET . Quando o MTC ocorre por si só, é denominado câncer medular esporádico da tireoide (SMTC). O câncer medular da tireoide é observado em pessoas com neoplasia endócrina múltipla tipo 2A e 2B . Quando o câncer medular da tireoide ocorre sem outros tumores endócrinos, é denominado câncer medular da tireoide familiar (FMTC).
sinais e sintomas
O principal sintoma clínico do carcinoma medular da tireoide metastático é a diarreia ; ocasionalmente, um paciente terá episódios de rubor . Ambos ocorrem particularmente com metástases hepáticas , e qualquer um dos sintomas pode ser a primeira manifestação da doença. O rubor que ocorre no carcinoma medular da tireoide é indistinguível daquele associado à síndrome carcinoide . No MTC, o rubor, diarreia e prurido (prurido) são todos causados por níveis elevados de produtos do gene da calcitonina (calcitonina ou péptido relacionado com o gene da calcitonina ). Em comparação, o rubor e a diarreia observados na síndrome carcinoide são causados por níveis elevados de serotonina circulante.
O carcinoma medular da tireoide também pode produzir um nódulo da tireoide e linfonodos cervicais aumentados.
Os locais de disseminação do carcinoma medular da tireoide incluem linfonodos locais no pescoço, linfonodos na porção central do tórax ( mediastino ), fígado, pulmão e osso. A propagação para outros locais, como pele ou cérebro, ocorre, mas é incomum.
Genética
Mutações (alterações de DNA) no proto-oncogene RET , localizado no cromossomo 10, levam à expressão de uma proteína tirosina quinase receptora mutada , denominada RET (REarranged during Transfection). O RET está envolvido na regulação do crescimento e desenvolvimento celular e sua mutação na linha germinativa é responsável por quase todos os casos de carcinoma medular da tireoide hereditário ou familiar. Sua mutação na linha germinativa também pode ser responsável pelo desenvolvimento de hiperparatireoidismo e feocromocitoma . O câncer medular de tireoide hereditário é herdado como um traço autossômico dominante, o que significa que cada filho de um pai afetado tem 50% de probabilidade de herdar o proto-oncogene RET mutante do pai afetado. A análise de DNA permite identificar crianças portadoras do gene mutante; a remoção cirúrgica da tireoide em crianças portadoras do gene mutante é curativa se toda a glândula tireoide for removida em uma idade precoce, antes que o tumor se espalhe. Os tumores da paratireóide e feocromocitomas são removidos quando causam sintomatologia clínica. O carcinoma medular hereditário da tireoide ou neoplasia endócrina múltipla ( MEN2 ) é responsável por aproximadamente 25% de todos os carcinomas medulares da tireoide.
Setenta e cinco por cento dos carcinomas medulares da tireoide ocorrem em indivíduos sem história familiar identificável e são denominados "esporádicos". Indivíduos que desenvolvem carcinoma medular de tireoide esporádico tendem a ser mais velhos e ter doença mais extensa no momento da apresentação inicial do que aqueles com história familiar (o rastreamento provavelmente é iniciado em uma idade precoce na forma hereditária). Aproximadamente 25-60% dos carcinomas medulares esporádicos da tireoide têm uma mutação somática (que ocorre dentro de uma única célula "parafolicular") do proto-oncogene RET. Presume-se que essa mutação seja o evento inicial, embora possa haver outras causas ainda não identificadas.
Marcadores
Embora o aumento da concentração sérica de calcitonina não seja prejudicial, é útil como um marcador que pode ser testado no sangue .
Um segundo marcador, o antígeno carcinoembrionário (CEA), também produzido pelo carcinoma medular da tireoide, é liberado no sangue e é útil como marcador sérico ou tumoral sanguíneo . Em geral, a medição do CEA sérico é menos sensível do que a calcitonina sérica para detectar a presença de um tumor, mas tem menos variabilidade minuto a minuto e é, portanto, útil como um indicador de massa tumoral.
Diagnóstico
O diagnóstico é realizado principalmente por aspiração com agulha fina da lesão da tireoide para distingui-la de outros tipos de lesões da tireoide. O exame microscópico mostrará um estroma amilóide com hiperplasia de células parafoliculares.
Tratamento
A cirurgia e a radioterapia têm sido os principais tratamentos para o carcinoma medular da tireoide. Um nível plasmático de metanefrinas deve ser verificado antes que a tireoidectomia cirúrgica seja realizada para avaliar a presença de feocromocitoma, uma vez que 25% das pessoas com câncer medular de tireoide têm a forma hereditária da síndrome MEN2A . O feocromocitoma não diagnosticado leva a um risco intraoperatório muito alto de crise hipertensiva e, potencialmente, morte.
Cirurgia
A tireoidectomia total com esvaziamento cervical bilateral é o padrão ouro para o tratamento do câncer medular da tireoide e é o meio mais definitivo de se obter a cura em pacientes sem metástases à distância ou envolvimento nodal extenso. Os riscos da cirurgia incluem perda de controle vocal, dano irreparável do nervo, morte ou a necessidade de uma segunda operação para limpar os linfonodos enfermos residuais deixados para trás se a biópsia do linfonodo sentinela for positiva para disseminação cancerosa. A cirurgia extensa pode ser eficaz quando a condição é detectada precocemente, mas o risco de recorrência permanece, particularmente em pacientes com múltiplos linfonodos positivos ou invasão extracapsular. Cerca de metade dos pacientes apresentam metástases para linfonodos regionais no momento do diagnóstico.
A European Society of Endocrine Surgeons publicou recomendações para o manejo dessa condição em portadores de genes. O momento da cirurgia depende do tipo de mutação presente. Para aqueles no grupo de maior risco, a cirurgia é recomendada no primeiro ano de vida. Em casos de menor risco, a cirurgia pode ser adiada até a idade de dez anos, o momento preciso dependendo da mutação e de outros fatores.
Radiação
A radioterapia por feixe externo é recomendada quando há alto risco de recorrência regional, mesmo após tratamento cirúrgico ideal. Neste estudo, os pacientes tratados com radiação de feixe externo foram comparados a um grupo controle. O controle da doença com radiação foi muito superior no grupo que recebeu radiação. Os autores do estudo [14] escreveram: "em 40 pacientes de alto risco (doença residual microscópica, invasão extraglandular ou envolvimento de linfonodos), a taxa livre de recidiva local / regional foi de 86% em 10 anos com radiação externa pós-operatória (25 pacientes), e 52% para aqueles sem radiação externa pós-operatória (p = 0,049). Para otimizar o controle local / regional do tumor, portanto, continuamos a aconselhar a radiação de feixe externo em pacientes com alto risco de recidiva local / regional. "
Ao contrário de outros carcinomas diferenciados da tireoide, não há papel para o tratamento com radioiodo na doença do tipo medular.
Inibidores de proteína quinase
Os ensaios clínicos de inibidores da proteína quinase , que bloqueiam as proteínas quinase anormais envolvidas no desenvolvimento e crescimento das células cancerosas medulares, mostraram evidências claras de resposta em 10-30% dos pacientes. Na maioria dos que responderam, houve uma diminuição de menos de 30% na massa do tumor, mas as respostas foram duráveis; as respostas mantiveram-se estáveis por períodos superiores a 3 anos. Os principais efeitos colaterais dessa classe de drogas incluem hipertensão, náusea, diarréia, algumas anormalidades elétricas cardíacas e episódios trombóticos ou hemorrágicos.
Vandetanibe , nome comercial Caprelsa, foi o primeiro medicamento (abril de 2011) a ser aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de câncer medular de tireoide em estágio avançado (metastático) em pacientes adultos não elegíveis para cirurgia.
Cabozantinibe , nome comercial Cometriq, obteve aprovação de comercialização (novembro de 2012) pelo FDA dos EUA para esta indicação. Cabozantinibe, que é um inibidor potente de RET, MET e VEGF, foi avaliado em um estudo duplo-cego controlado por placebo. Foi demonstrado que melhora a sobrevida global em 5 meses para a coorte tratada versus placebo, o que não foi estatisticamente significativo. No entanto, cabozantinibe foi particularmente eficaz em pacientes com a mutação RET M918T, estendendo a sobrevida global em cerca de 2 anos, dobrando a sobrevida em relação ao paciente não tratado (4 anos vs. 2 anos). O tratamento com cabozantinibe exigiu muitas reduções de dose para mitigar os efeitos colaterais. Foi sugerido que a dose experimental de 140 mg foi excessiva, particularmente em pacientes com baixa massa corporal. Ensaios em andamento foram programados para identificar regimes de dosagem mais ideais. Atividade foi observada, na prática, em doses de 1,2 mg / kg.
Prognóstico
Dependendo da fonte, a taxa de sobrevida geral em 5 anos para câncer medular de tireoide é de 80%, 83% ou 86%, e a taxa de sobrevida em 10 anos é de 75%.
Pelo estadiamento geral do câncer nos estágios I a IV, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 100% no estágio I, 98% no estágio II, 81% no estágio III e 28% no estágio IV. O prognóstico do CMT é pior do que o do câncer folicular e papilar da tireoide quando há metástase (disseminação) além da glândula tireoide.
O valor prognóstico da medição das concentrações de calcitonina e antígeno carcinoembrionário (CEA) no sangue foi estudado em 65 pacientes com CMT que apresentaram níveis anormais de calcitonina após a cirurgia (tireoidectomia total e dissecção de linfonodo). O prognóstico se correlacionou com a taxa na qual a concentração de calcitonina pós-operatória dobra, denominado tempo de duplicação da calcitonina (CDT), em vez do nível de calcitonina absoluto pré ou pós-operatório:
- CDT inferior a 6 meses: 3 pacientes em 12 (25%) sobreviveram 5 anos. 1 paciente em 12 (8%) sobreviveu 10 anos. Todos morreram dentro de 6 meses a 13,3 anos.
- CDT entre 6 meses e 2 anos: 11 pacientes de 12 (92%) sobreviveram 5 anos. 3 pacientes de 8 (37%) sobreviveram 10 anos. 4 pacientes de 12 (25%) sobreviveram ao final do estudo.
- CDT por mais de 2 anos: 41 pacientes de 41 (100%) estavam vivos no final do estudo. Estes incluíram 1 paciente com calcitonina estável e 11 pacientes com níveis decrescentes de calcitonina.
O tempo de duplicação da calcitonina foi um melhor preditor de sobrevivência do CMT do que o CEA, mas é recomendado seguir os dois testes.
Referências
links externos
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