Síndrome de Lennox-Gastaut - Lennox–Gastaut syndrome
| Síndrome de Lennox-Gastaut | |
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| Descargas generalizadas de pico e onda de 3 Hz em uma criança com epilepsia de ausência na infância. | |
| Especialidade | Neurologia |
A síndrome de Lennox-Gastaut ( LGS ) é uma epilepsia complexa, rara e grave de início na infância . É caracterizada por vários tipos de crises simultâneas, disfunção cognitiva e ondas de pico lentas no eletroencefalograma (EEG). Normalmente, ela se apresenta em crianças de 3 a 5 anos e pode persistir na idade adulta. Tem sido associada a várias mutações genéticas , lesões perinatais, infecções congênitas, tumores / malformações cerebrais e doenças genéticas, como esclerose tuberosa e síndrome de West . O prognóstico para LGS é ruim, com mortalidade de 5% na infância e convulsões persistentes na idade adulta (80% –90%).
O LGS foi nomeado em homenagem aos neurologistas William G. Lennox (Boston, EUA) e Henri Gastaut (Marselha, França), que descreveram independentemente a condição. O Dia Internacional da Conscientização LGS é em 1º de novembro.
sinais e sintomas
Os sintomas variam e progridem com a idade. Os sintomas são caracterizados por uma tríade de convulsões, disfunção cognitiva e achados de EEG. A tríade pode não emergir totalmente até 1–2 anos após o primeiro episódio de convulsão.
Convulsões
O pico de idade para o início das crises costuma ocorrer entre 3 e 5 anos de idade. Os principais sintomas são as convulsões frequentes - que ocorrem diariamente - e difíceis de tratar com medicamentos anticonvulsivantes . Estima-se que 30% dos pacientes com espasmos infantis ( síndrome de West ) progridem para LGS.
As convulsões são mais comumente convulsões tônicas . Eles ocorrem com mais frequência durante o sono não REM (90%). As convulsões duram inicialmente apenas alguns segundos e são ativadas pelo sono. A apresentação pode ser sutil. Eles se manifestam frequentemente como uma abertura palpebral tônica com algumas mudanças na respiração juntamente com dilatação pupilar , incontinência urinária , aumento da frequência cardíaca e rubor podem ocorrer.
O estado de mal epiléptico não convulsivo ocorre em cerca de 50% dos pacientes. As convulsões podem causar quedas repentinas, muitas vezes levando a lesões. Esses "ataques de queda" são normalmente a primeira manifestação do LGS. Os ataques são caracterizados por um solavanco monoclônico único e generalizado que precede a contração tônica dos músculos axiais .
EEG achados
Os achados que sugerem fortemente LGS incluem onda de pico lenta consistente (<3 hertz [Hz]) no EEG acordado . Os complexos normalmente consistem em um pico (duração <70 milissegundos) ou uma onda aguda (70-200 milissegundos), seguida primeiro por uma depressão profunda positiva e, em seguida, uma onda negativa (350-400 milissegundos). Nem toda onda é precedida por um pico. Os bursts aumentam e diminuem sem início e compensação claros. Ondas de pico lentas podem ocorrer durante a convulsão ou entre as crises, ou podem ocorrer na ausência de quaisquer alterações clínicas observáveis que ajudem a distinguir o padrão de descargas de onda de pico prolongadas de 3 Hz.
Anormalidade ocular
As anomalias oculares afetam cerca de 90% das crianças. Eles podem se apresentar como erro refrativo , estrabismo , deficiência visual cortical e retinopatia prematura .
Causas
A fisiopatologia da doença é geralmente desconhecida, mas algumas evidências indicam hiperexcitabilidade cortical ocorrendo em períodos críticos do desenvolvimento do cérebro.
Existem dois tipos de LGS: idiopática e secundária. A causa do subtipo idiopático é desconhecida. LGS secundário ocorre quando uma patologia subjacente identificável é responsável. O tipo mais comum de LGS (70–78%) é secundário. Esses pacientes tendem a ter um prognóstico pior do que aqueles com LGS idiopática. Em até um terço dos casos, nenhuma causa pode ser encontrada.
Lesão cerebral
Lennox-Gastaut ocorre com mais frequência em decorrência de danos cerebrais. O dano cerebral pode ocorrer por insultos perinatais, encefalite , meningite , tumor e malformação cerebral.
Mutações genéticas
Outros distúrbios identificados incluem distúrbios genéticos, como esclerose tuberosa e deficiência hereditária de metileno tetrahidrofolato redutase . Alguns desses casos, antes considerados de causa desconhecida, podem ter etiologia definitiva pelos testes genéticos modernos.
O progresso no sequenciamento do genoma e do exoma está revelando que alguns indivíduos com diagnóstico de Síndrome de Lennox-Gastaut têm mutações de novo em uma variedade de genes, incluindo CHD2 , GABRB3 , ALG13 e SCN2A . O consórcio do estudo Epi4K (2013) observou mutações de novo em pelo menos 15% de uma coorte de estudo de 165 pacientes com LGS e espasmos infantis usando sequenciamento completo do exoma. Um estudo de 2013 encontrou uma alta frequência de variação rara do número de cópias (CNVs) em pacientes adultos com LGS ou epilepsia semelhante a LGS.
Mutações no gene IQSEC2 foram associadas a essa síndrome. Este gene está localizado no braço curto do cromossomo X (Xp11.22).
Diagnóstico
O diagnóstico de LGS deve ser suspeitado em crianças com menos de 8 anos de idade com convulsões de vários tipos que não podem ser tratadas com medicamentos anticonvulsivantes . Devido ao alto risco de danos cerebrais irreversíveis nos estágios iniciais da síndrome (principalmente em bebês e crianças pequenas), o diagnóstico precoce é essencial. Pode levar de 1 a 2 anos após a primeira crise inicial para que apareçam todos os critérios de diagnóstico, portanto, o LGS deve ser considerado se houver sinais e sintomas sugestivos sem a presença de tríade completa.
Para confirmar o diagnóstico, são realizados EEG acordado e adormecido e ressonância magnética (MRI). A ressonância magnética é usada para detectar lesões cerebrais focais.
Descartando outros diagnósticos
Certos diagnósticos devem ser descartados antes de diagnosticar LGS. Esses diagnósticos são:
- Síndrome de Doose
- Síndrome de Dravet
- Síndrome de pseudo-Lennox Gastaut ( epilepsia parcial benigna atípica )
O LGS é mais facilmente distinguido da síndrome de Doose pelo tipo de convulsão depois que a síndrome progrediu. A síndrome de Doose tem mais crises mioclônicas e o LGS tem mais crises tônicas . As síndromes de Doose têm menos probabilidade de ter deficiências cognitivas.
A síndrome de Dravet tem uma forte história familiar de epilepsia, ao contrário do LGS. Além disso, muitas crianças com síndrome de Dravet têm convulsões desencadeadas pela luz .
A síndrome de Pseudo-Lennox – Gastaut pode ser distinguida do LGS porque o pseudo-LGS tem diferentes padrões de pico e onda no EEG.
Tratamento
Existem várias opções de tratamento, incluindo medicamentos, cirurgia e dieta.
Remédios
Na maioria dos pacientes com LGS, o tratamento não põe fim à recorrência das crises.
Os objetivos do tratamento são reduzir ao máximo a frequência e a gravidade das convulsões. Não há estudos usando apenas um medicamento. A lamotrigina e a rufinamida usadas como suplementos são muito eficazes na redução das convulsões gerais, mas não as impedem.
Os tratamentos para LGS evoluíram ao longo dos anos. Vários tratamentos demonstraram ter algum grau de eficácia. Em 1997–1999, a lamotrigina foi considerada eficaz e aprovada pela Food and Drug Administration and Health Canada. Em 1999, os ensaios com topiramato mostraram que o topiramato diminuiu a ocorrência de convulsões em mais de 50%.
O felbamato é o tratamento de último recurso no caso de tudo o mais falhar e foi considerado superior ao placebo no controle de convulsões parciais resistentes ao tratamento e convulsões atônicas . No entanto, sabe-se que causa anemia aplástica e toxicidade hepática.
Medicamentos de primeira linha
- valproato ( ácido valpróico , valproato de sódio e valproato semissódico )
Medicamentos de segunda linha
Medicamentos de terceira linha
Tratamento de último recurso
Drogas adjuvantes
São as seguintes:
- benzodiazepínicos , especificamente clonazepam , nitrazepam e clobazam
- zonisamida
- canabidiol
Cirurgia
No passado, os pacientes com LGS não eram elegíveis para cirurgia, pois a comunidade médica pensava que o LGS envolvia todo o cérebro como uma epilepsia generalizada em todos os casos. Desde 2010, essa premissa foi contestada. Dois estudos em séries de pacientes com LGS submetidos à cirurgia curativa na Coréia e na China, mostraram resultados muito bons, até liberdade de convulsão para 80% desses pacientes abaixo de 5 anos de idade e 40% acima de 5 anos. Como todas as cirurgias curativas para epilepsia, as convulsões podem reaparecer nos anos seguintes à cirurgia, mas a cirurgia permite que a criança tenha um melhor desenvolvimento do cérebro durante o período sem convulsões.
Existem vários procedimentos que mostraram eficácia:
- estimulação do nervo vago , que envolve o implante de gerador operado por bateria de estímulos elétricos intermitentes em um eletrodo enrolado ao redor do nervo vago esquerdo . Alguns estudos demonstraram que há uma redução superior a 50% nas convulsões relatadas em mais da metade dos pacientes.
- calossotomia do corpo , que se mostrou eficaz nas crises atônicas . Este procedimento é considerado em casos em que a estimulação do nervo vago falhou
- estimulação transcraniana por corrente contínua
- ressecção
Dieta
Uma dieta cetogênica é uma dieta que causa cetose , um estado em que há um aumento da quantidade de cetonas no corpo. Adotar e manter uma dieta rígida pode ser difícil para algumas famílias. A dieta cetogênica de curto prazo pode estar associada a diminuições não significativas na frequência de convulsões relatadas pelos pais em crianças com LGS. Um estudo de série de casos mostrou redução de 50% das convulsões relatada em quase metade das crianças com LGS após 1 ano de dieta cetogênica. No entanto, a força do estudo é contestada porque representa relatórios, em vez de análises científicas dos resultados clínicos, como em um ensaio clínico randomizado .
Prognóstico
A taxa de mortalidade varia de 3 a 7% em um período médio de acompanhamento de 8,5 a 9,7 anos. A morte geralmente está relacionada a acidentes.
Epidemiologia
O LGS é observado em aproximadamente 4% das crianças com epilepsia e é mais comum em homens do que em mulheres. O início normal ocorre entre os três e os cinco anos. As crianças podem não ter problemas neurológicos com diagnóstico prévio ou ter outras formas de epilepsia. A síndrome de West é diagnosticada em 20% dos pacientes antes de evoluir para LGS por volta dos 2 anos de idade.
Finlândia
De acordo com um estudo retrospectivo baseado na comunidade de 1997 na área metropolitana de Helsinque e na província de Uusimaa , a incidência anual de Lennox-Gastaut foi de 2 em 100.000 (0,002%) de 1975 a 1985.
Estados Unidos
0,026% de todas as crianças na área metropolitana de Atlanta, Geórgia foram estimadas como tendo LGS em 1997, que foi definido como "início de vários tipos de convulsão antes dos 11 anos, com pelo menos um tipo de convulsão resultando em quedas e um EEG demonstrando complexos de onda de pico lentos (<2,5 Hz). " O estudo concluiu que o LGS é responsável por 4% das epilepsias infantis.
Pesquisar
Vigabatrina foi encontrada por Feucht et al. ser um complemento eficaz em pacientes cujas convulsões não foram controladas de forma satisfatória pelo valproato. De 20 crianças, apenas 1 apresentou um efeito colateral sério ( discinesia ).
A zonisamida se mostrou promissora em uma visão geral de testes controlados e não controlados realizados no Japão. No entanto, em uma pesquisa médica conduzida em dezembro de 2004, apenas 28% dos pacientes com síndrome de Lennox-Gastaut e West melhoraram com a zonisamida.
Um estudo ainda não publicado de 2017 apoiou o uso de canabidiol . Um estudo publicado no New England Journal of Medicine mostrou uma redução significativa das convulsões em pacientes que tomam 10 e 20 mg / kg por dia em comparação com o placebo.
Referências
links externos
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