Hiperprolactinemia - Hyperprolactinaemia
| Hiperprolactinemia | |
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| Outros nomes | Hiperprolactinemia |
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| Prolactina | |
| Especialidade | Endocrinologia |
A hiperprolactinemia é a presença de níveis anormalmente elevados de prolactina no sangue. Os níveis normais são em média cerca de 13 ng / mL em mulheres e 5 ng / mL em homens, com um limite superior normal dos níveis de prolactina sérica sendo 15-25 ng / mL para ambos. Quando os níveis de prolactina no sangue em jejum excedem esse limite superior, a hiperprolactinemia é indicada.
A prolactina (PRL) é um hormônio peptídico produzido por células lactotróficas na glândula pituitária anterior . A PRL está envolvida na lactação após a gravidez e desempenha um papel vital no desenvolvimento da mama. A hiperprolactinemia pode causar galactorreia (produção e fluxo espontâneo do leite materno), infertilidade e interrupções no período menstrual normal nas mulheres; bem como hipogonadismo , infertilidade e disfunção erétil em homens.
Embora a hiperprolactinemia possa resultar de alterações fisiológicas normais durante a gravidez e a amamentação, também pode ser causada por outras etiologias. Por exemplo, níveis elevados de prolactina podem resultar de doenças que afetam o hipotálamo e a glândula pituitária . Outros órgãos, como fígado e rins, podem afetar a depuração da prolactina e, consequentemente, os níveis de prolactina no soro. A interrupção da regulação da prolactina também pode ser atribuída a fontes externas, como medicamentos.
Na população em geral, a prevalência de hiperprolactinemia é de 0,4%. A prevalência aumenta para até 17% em mulheres com doenças reprodutivas, como a síndrome dos ovários policísticos . Em casos de hiperprolactinemia relacionada ao tumor, o prolactinoma é o culpado mais comum de níveis consistentemente elevados de prolactina, bem como o tipo mais comum de tumor hipofisário. Para hiperprolactinemia não relacionada ao tumor, a causa mais comum é a secreção de prolactina induzida por medicamentos. Particularmente, os antipsicóticos têm sido associados à maioria dos casos de hiperprolactinemia não relacionados a tumor devido aos seus mecanismos de aumento e economia de prolactina. Foi demonstrado que os antipsicóticos típicos induzem aumentos significativos e dependentes da dose nos níveis de prolactina de até 10 vezes o limite normal. Os antipsicóticos atípicos variam em sua capacidade de elevar os níveis de prolactina; no entanto, os medicamentos dessa classe, como a risperidona e a paliperidona, apresentam o maior potencial para induzir hiperprolactinemia de maneira dose-dependente semelhante aos antipsicóticos típicos.
sinais e sintomas
Nas mulheres, os níveis elevados de prolactina no sangue estão tipicamente associados a hipoestrogenismo , infertilidade anovulatória e alterações na menstruação . Os distúrbios menstruais experimentados em mulheres comumente se manifestam como amenorreia ou oligomenorreia . Neste último caso, o fluxo menstrual irregular pode resultar em sangramento anormalmente intenso e prolongado ( menorragia ). Mulheres que não estão grávidas ou amamentando também podem inesperadamente começar a produzir leite materno ( galactorreia ), uma condição que nem sempre está associada a altos níveis de prolactina. Por exemplo, muitas mulheres na pré-menopausa com hiperprolactinemia não apresentam galactorreia e apenas algumas mulheres que apresentam galactorreia serão diagnosticadas com hiperprolactinemia. Assim, a galactorreia pode ser observada em indivíduos com níveis normais de prolactina e não indica necessariamente hiperprolactinemia. Este fenômeno é provavelmente devido à galactorreia que requer níveis adequados de progesterona ou estrogênio para preparar o tecido mamário. Além disso, algumas mulheres também podem sentir perda de libido e dor nos seios, principalmente quando os níveis de prolactina aumentam inicialmente, pois o hormônio promove mudanças nos tecidos mamários.
Nos homens, os sintomas mais comuns de hiperprolactinemia são diminuição da libido , disfunção sexual , disfunção erétil / impotência , infertilidade e ginecomastia . Ao contrário das mulheres, os homens não apresentam indicadores confiáveis de prolactina elevada, como a menstruação, para solicitar consulta médica imediata. Como resultado, os primeiros sinais de hiperprolactinemia são geralmente mais difíceis de detectar e podem passar despercebidos até que sintomas mais graves estejam presentes. Por exemplo, sintomas como perda de libido e disfunção sexual são sutis, surgem gradualmente e podem indicar falsamente uma causa diferencial. Muitos homens com hiperprolactinemia associada a tumor hipofisário podem renunciar à ajuda clínica até começarem a apresentar complicações endócrinas e visuais graves, como dores de cabeça ou problemas oculares graves .
A hiperprolactinemia de longo prazo pode levar a alterações prejudiciais no metabolismo ósseo como resultado de hipoestrogenismo e hipoandrogenismo . Estudos demonstraram que níveis cronicamente elevados de prolactina levam ao aumento da reabsorção óssea e supressão da formação óssea, levando à redução da densidade óssea , aumento do risco de fraturas e aumento do risco de osteoporose . A presença crônica de hiperprolactinemia pode levar ao hipogonadismo e osteólise nos homens.
Causas
A secreção de prolactina é regulada por mecanismos estimuladores e inibitórios. A dopamina atua nos receptores lactotróficos D2 da hipófise para inibir a secreção de prolactina, enquanto outros peptídeos e hormônios, como o hormônio liberador de tireotropina (TRH), estimulam a secreção de prolactina. Como resultado, a hiperprolactinemia pode ser causada por desinibição (por exemplo, compressão da haste hipofisária ou redução dos níveis de dopamina) ou excesso de produção. A causa mais comum de hiperprolactinemia é o prolactinoma (um tipo de adenoma hipofisário ). Um nível de prolactina sérica sanguínea de 1000–5000 mIU / L (47-235 ng / mL) pode surgir de qualquer um dos mecanismos, no entanto, níveis> 5000 mIU / L (> 235 ng / mL) são provavelmente devido à atividade de um adenoma . Os níveis de prolactina no sangue são tipicamente correlacionados ao tamanho dos tumores. Tumores hipofisários menores que 10 mm de diâmetro, ou microadenomas, tendem a ter níveis de prolactina <200 ng / mL. Macroadenomas maiores que 10 mm de diâmetro possuem prolactina> 1000 ng / mL.
A hiperprolactinemia inibe a secreção do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) do hipotálamo , que por sua vez inibe a liberação do hormônio folículo estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH) pela glândula pituitária e resulta na diminuição da produção de hormônio sexual gonadal (denominado hipogonadismo ). Essa é a causa de muitos dos sintomas descritos a seguir.
Em muitas pessoas, os níveis elevados de prolactina permanecem inexplicados e podem representar uma forma de desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal .
| Causas da hiperprolactinemia | |
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| Hipersecreção fisiológica |
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| Danos na haste hipotalâmica-hipofisária |
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| Hipersecreção hipofisária | |
| Desordens sistêmicas | |
| Hipersecreção induzida por drogas |
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Causas fisiológicas
As causas fisiológicas (isto é, não patológicas ) incluem: ovulação , gravidez , amamentação , lesão da parede torácica, estresse , sono REM associado ao estresse e exercícios. Durante a gravidez, os níveis de prolactina podem variar até 600 ng / mL, dependendo da concentração de estrogênio. Às 6 semanas pós-parto (pós-parto), as concentrações de estradiol diminuem e as concentrações de prolactina voltam ao normal mesmo durante a amamentação. Os fatores relacionados ao estresse incluem físico, exercícios, hipoglicemia, infarto do miocárdio e cirurgia. O coito e o sono também podem contribuir para o aumento da liberação de prolactina.
Remédios
A secreção de prolactina na pituitária é normalmente suprimida pela dopamina química cerebral , que se liga aos receptores de dopamina. Os medicamentos que bloqueiam os efeitos da dopamina na pituitária ou esgotam os estoques de dopamina no cérebro podem causar a secreção de prolactina pela hipófise sem efeito inibitório. Essas drogas incluem os antipsicóticos típicos : fenotiazinas , como clorpromazina (Thorazine), e butirofenonas , como haloperidol (Haldol); antipsicóticos atípicos , como risperidona (Risperdal) e paliperidona (Invega); medicamentos gastroprocinéticos usados para tratar o refluxo gastroesofágico e náuseas induzidas por medicamentos (como a da quimioterapia ): metoclopramida (Reglan) e domperidona ; menos frequentemente, alfa-metildopa e reserpina , usados para controlar a hipertensão ; e TRH . O uso de contraceptivos orais contendo estrogênio também é conhecido por aumentar os níveis de prolactina quando tomados em altas doses> 35 μg. O remédio para dormir ramelteon (Rozerem) também aumenta o risco de hiperprolactinemia. Particularmente, os antagonistas da dopamina metoclopramida e domperidona são potentes estimuladores da prolactina e têm sido usados para estimular a secreção do leite materno há décadas. No entanto, como a prolactina é antagonizada pela dopamina e o corpo depende do equilíbrio dos dois, o risco de estimulação da prolactina geralmente está presente com todos os medicamentos que destroem a dopamina, seja diretamente ou como efeito rebote.
Doenças específicas
Prolactinoma ou outros tumores que surgem na pituitária ou próximo a ela - como aqueles que causam acromegalia, podem bloquear o fluxo de dopamina do cérebro para as células secretoras de prolactina, da mesma forma, divisão da haste hipofisária ou doença hipotalâmica. Outras causas incluem insuficiência renal crônica , hipotireoidismo , carcinoma broncogênico e sarcoidose . Algumas mulheres com síndrome dos ovários policísticos podem ter níveis de prolactina levemente elevados.
A mastite não puerperal pode induzir hiperprolactinemia transitória (hiperprolactinemia neurogênica) com duração de cerca de três semanas; inversamente, a hiperprolactinemia pode contribuir para a mastite não puerperal.
Além do diagnóstico de hiperprolactinemia e hipopituitarismo , os níveis de prolactina são frequentemente verificados por médicos em pessoas que sofreram convulsões , quando há necessidade de diferenciar entre convulsão epiléptica e não epiléptica . Logo após as crises epilépticas, os níveis de prolactina freqüentemente aumentam, ao passo que são normais nas crises não epilépticas .
Diagnóstico
Um diagnóstico adequado de hiperprolactinemia começa com a realização de uma história clínica completa antes de realizar qualquer tratamento. Causas fisiológicas, distúrbios sistêmicos e o uso de certos medicamentos devem ser descartados antes que a condição seja diagnosticada. O rastreamento é indicado para aqueles que são assintomáticos e aqueles com prolactina elevada sem uma causa associada.
As causas mais comuns de hiperprolactinemia são prolactinomas, hiperprolactinemia induzida por drogas e macroprolactinemia. Indivíduos com hiperprolactinemia podem apresentar sintomas incluindo galactorreia, efeitos de hipogonadismo e / ou infertilidade. A magnitude com que a prolactina está elevada pode ser usada como um indicador da etiologia do diagnóstico de hiperprolactinemia. Os níveis de prolactina acima de 250 ng / mL podem sugerir prolactinoma. Os níveis de prolactina abaixo de 100 ng / mL podem sugerir hiperprolactinemia induzida por drogas, macroprolactinemia, adenomas hipofisários não funcionantes ou distúrbios sistêmicos.
Níveis sanguíneos elevados de prolactina são tipicamente avaliados em mulheres com secreção inexplicada de leite materno ( galactorreia ) ou menstruação irregular ou infertilidade , e em homens com função sexual prejudicada e secreção de leite. Se níveis elevados de prolactina estiverem presentes, todas as doenças e medicamentos conhecidos que aumentam a secreção de prolactina devem ser avaliados e excluídos para diagnóstico. Após descartar outras causas e os níveis de prolactina permanecerem elevados, os níveis de TSH são avaliados. Se os níveis de TSH estão elevados, a hiperprolactinemia é secundária ao hipotireoidismo e tratada de acordo. Se os níveis de TSH estão normais, uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada é realizada para avaliar qualquer adenoma hipofisário. Embora a hiperprolactinemia seja freqüentemente incomum em mulheres na pós-menopausa, os prolactinomas detectados após a menopausa são tipicamente macroadenomas . Embora uma radiografia simples dos ossos ao redor da hipófise possa revelar a presença de um grande macroadenoma, pequenos microadenomas não serão aparentes. A ressonância magnética ( MRI ) é o teste mais sensível para detectar tumores hipofisários e determinar seu tamanho. As varreduras de ressonância magnética podem ser repetidas periodicamente para avaliar a progressão do tumor e os efeitos da terapia. A tomografia computadorizada (TC) é outro indicador de anormalidades no tamanho da glândula pituitária; também fornece uma imagem da hipófise, mas é menos sensível do que a ressonância magnética. Além de avaliar o tamanho do tumor hipofisário, os médicos também procuram danos nos tecidos circundantes e realizam testes para avaliar se a produção de outros hormônios hipofisários está normal. Dependendo do tamanho do tumor, os médicos podem solicitar um exame oftalmológico que inclua a medição dos campos visuais.
No entanto, uma dosagem elevada de prolactina também pode resultar da presença de macroprolactina , também conhecida como 'grande prolactina' ou 'grande prolactina', no soro. A macroprolactina ocorre quando a prolactina se polimeriza e pode se ligar ao IgG para formar complexos. Embora isso possa resultar em níveis elevados de prolactina em alguns testes, a macroprolactina é biologicamente inativa e não causa sintomas típicos de hiperprolactinemia. Naqueles assintomáticos ou sem causas óbvias de hiperprolactinemia, a macroprolactina deve ser avaliada e descartada.
Tratamento
O tratamento para hiperprolactinemia geralmente depende de sua causa, variando de hipotireoidismo, hiperprolactinemia induzida por drogas, doença hipotalâmica, hiperprolactinemia idiopática, macroprolactina ou prolactinoma. Portanto, para fornecer o manejo adequado da hiperprolactinemia, a forma patológica e o aumento fisiológico dos níveis de prolactina são diferenciados, e a causa correta da hiperprolactinemia deve ser identificada antes do tratamento. Para hiperprolactinemia funcional assintomática, o tratamento de escolha é remover a causa associada, incluindo terapia antipsicótica. No entanto, os níveis de prolactina devem ser avaliados e monitorados antes de qualquer interrupção ou alteração da terapia e depois. Com hiperprolactinemia sintomática, a interrupção dos medicamentos antipsicóticos por um curto período de teste não é recomendada devido ao risco de exacerbação ou recidiva dos sintomas. As opções de tratamento incluem redução da dose de antipsicóticos, adição de aripiprazol como terapia adjuvante e troca de antipsicóticos como último recurso. Na hiperprolactinemia farmacológica, o medicamento em questão pode ser trocado por outro tratamento ou totalmente descontinuado. O extrato de Vitex agnus-castus pode ser experimentado em casos de hiperprolactinemia leve. Nenhum tratamento é necessário na macroprolactina assintomática e, em vez disso, as dosagens seriadas de prolactina e a imagem da hipófise são monitoradas em consultas de acompanhamento regulares.
A terapia médica é o tratamento preferido em prolactinomas. Na maioria dos casos, os medicamentos agonistas da dopamina , como cabergolina e bromocriptina (geralmente preferidos quando a gravidez é possível), são o tratamento de escolha para diminuir os níveis de prolactina e o tamanho do tumor na presença de microadenomas ou macroadenomas. Uma revisão sistemática e meta-análises mostraram que a cabergolina é mais eficaz no tratamento da hiperprolactinemia do que a bromocriptina. Outros agonistas da dopamina que têm sido usados com menos frequência para suprimir a prolactina incluem diidroergocriptina , ergolóide , lisurida , metergolina , pergolida , quinagolida e tergurida . Se o prolactinoma não responder inicialmente à terapia com agonista da dopamina, de modo que os níveis de prolactina ainda estejam altos ou o tumor não esteja diminuindo conforme o esperado, a dose do agonista da dopamina pode ser aumentada gradativamente até a dose máxima tolerada. Outra opção é considerar a troca entre os agonistas da dopamina. É possível que o prolactinoma seja resistente à bromocriptina, mas responda bem à cabergolina e vice-versa. A terapia cirúrgica pode ser considerada se as opções farmacológicas tiverem sido esgotadas.
Há evidências que sustentam a melhora nos desfechos de indivíduos hiperprolactinêmicos que se mostraram resistentes ou intolerantes ao tratamento de escolha, agonistas da dopamina, por meio de radioterapia e cirurgia.
Veja também
Referências
links externos
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