Despejo do paciente - Patient dumping
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Descarte de pacientes ou de desabrigados é a prática de hospitais e serviços de emergência liberar indevidamente pacientes desabrigados ou indigentes para hospitais públicos ou nas ruas, em vez de colocá-los em um abrigo para desabrigados ou mantê-los, especialmente quando eles podem exigir cuidados médicos caros com reembolso mínimo do governo do Medicaid ou Medicare . O termo despejo de moradores de rua tem sido usado desde o final do século 19 e ressurgiu ao longo do século 20 junto com as mudanças na legislação e nas políticas destinadas a abordar o problema. Estudos sobre o assunto indicaram resultados mistos das intervenções políticas dos Estados Unidos e propuseram ideias variadas para remediar o problema.
História
História antiga
O termo "paciente despejando" foi mencionado pela primeira vez em vários artigos do New York Times publicados no final da década de 1870, que descreviam a prática de hospitais privados de Nova York transportando pacientes pobres e doentes em ambulâncias puxadas por cavalos para o Bellevue Hospital , o mais proeminente serviço público da cidade. A viagem turbulenta e a falta de cuidado estabilizado normalmente resultavam na morte do paciente e na indignação do público. Os estudiosos relatam que as administrações dos hospitais privados foram motivadas pelo desejo de manter as taxas de mortalidade e os custos baixos quando aconselharam os motoristas de ambulância a enviarem pacientes em estado crítico diretamente para hospitais públicos como Bellevue, mesmo que um hospital privado fosse mais próximo. Depois que as mortes associadas ao despejo de pacientes ou transferência inadequada de pacientes foram somadas, a primeira tentativa de reforma legislativa nos Estados Unidos foi aprovada no Senado de Nova York por volta de 1907, em grande parte por Julius Harburger . A legislação penalizava hospitais privados quando eles mandavam pacientes doentes ou obrigavam os funcionários a transferi-los para outro hospital. Apesar da aprovação de decretos municipais proibindo a prática, ela continuou. A prática de dumping de pacientes continuou por várias décadas e, na década de 1960, foi trazida de volta aos olhos do público pela mídia, mas não muito foi feito para resolver o problema. Muitos moradores de rua com problemas de saúde mental não conseguem mais encontrar lugar em um hospital psiquiátrico devido à tendência de desinstitucionalização da saúde mental a partir da década de 1960.
Os anos 1980 ressurgem aos olhos do público e às intervenções políticas
O "dumping de pacientes" ressurgiu na década de 1980, em todo o país, com hospitais privados se recusando a examinar ou tratar os pobres e sem seguro nos departamentos de emergência (ED) e transferindo-os para hospitais públicos para cuidados e tratamento adicionais. Em 1987, 33 reclamações de dumping de pacientes foram feitas ao Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos e, no ano seguinte, 1988, 185 reclamações foram feitas. Uma vez que os hospitais privados pararam de publicar suas taxas de mortalidade, os analistas apontaram os altos custos de lidar com os reembolsos do Medicaid e pacientes não segurados como a motivação. Essa recusa de atendimento resultou na morte de pacientes e no clamor público, culminando com a aprovação de uma lei federal anti-dumping de pacientes em 1986, conhecida como Ato de Tratamento Médico de Emergência e Trabalho Ativo (EMTALA). Em 1985, o Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) foi aprovado com o objetivo de regular como os pacientes eram transferidos e também encerrar o despejo de pacientes. O COBRA não era uma solução completa e, nos anos que se seguiram à sua passagem, os hospitais tiveram dificuldade em criar protocolos de alta adequados e no custo de fornecer cuidados de saúde a pacientes sem-teto. Estatisticamente, Texas e Illinois tiveram as taxas mais altas de descarte de pacientes devido às dificuldades econômicas. Os pesquisadores relataram que a linguagem em COBRA não era precisa o suficiente para desincentivar significativamente os profissionais de saúde a interromper as práticas de dumping de pacientes. Por exemplo, na década de 1980, a lei estadual do Texas tinha uma lacuna que permitia aos hospitais transferir pacientes para asilos.
Política do início do século 21
O despejo de moradores de rua continuou a ser um problema nos Estados Unidos no século 21. Abel (2011), professor da Universidade da Califórnia em Los Angeles, afirmou que essas intervenções políticas não foram eficazes porque o sistema de saúde dos Estados Unidos é fortemente influenciado pela capacidade de pagamento dos pacientes. No início do século 21, os imigrantes ilegais foram supostamente sujeitos ao despejo de pacientes ao serem deportados ou repatriados. Os artigos de pesquisa também descrevem o despejo de pessoas sem-teto ou doentes mentais pela polícia como outra forma de transferir pessoas de uma área da cidade para outra, em vez de levá-las para instalações de cuidados adequados, como abrigos. Em setembro de 2014, a Comissão de Direitos Civis dos Estados Unidos emitiu um relatório intitulado "Despejo de Pacientes".
Estatisticas
Um relatório publicado em 2001 pelo Public Citizen 's Health Research Group afirmou que houve violações generalizadas de EMTALA nos Estados Unidos em 527 hospitais. Entre 2005 e 2014, outro estudo relatou que 43% dos hospitais americanos estudados estavam sob investigação da EMTALA, o que resultou em citações para 27% dos hospitais. As outras conclusões deste estudo foram que o número de violações do EMTALA tem diminuído no período entre 2005 e 2014, e que a maioria das citações foi dada a hospitais por questões de aplicação de políticas. No entanto, não há consenso entre os pesquisadores sobre como medir efetivamente os efeitos de EMTALA na redução do dumping de pacientes ou na melhoria do atendimento ao paciente.
Fatores associados
Pacientes que vivem na pobreza ou na falta de moradia são frequentemente vistos como pacientes menos do que ideais para administrações hospitalares, porque é improvável que consigam pagar por seus cuidados de saúde e tendem a ser hospitalizados com doenças graves. Outros fatores associados ao dumping de pacientes são fazer parte de um grupo minoritário e não ter seguro. Historicamente, os hospitais competem entre si para manter baixas taxas de mortalidade às custas de pacientes de baixa renda. A competição dentro dos hospitais para atender mais pacientes e com mais rapidez também aumenta a taxa de alta inadequada de pacientes.
Alguns pesquisadores e acadêmicos relacionam a questão do despejo dos sem-teto com a questão dos sem-teto e afirmam que abordar as questões dos sem-teto evitará o despejo de pacientes. O aumento das taxas de desabrigados e pobreza aumenta o número de pessoas que não podem pagar por cuidados de saúde consistentes, o que leva à hospitalização de emergência de pacientes com condições médicas exacerbadas. Fatores sociais permitiram que as taxas de sem-teto e pobreza aumentassem ainda mais, e a desinstitucionalização fez com que pacientes psiquiátricos perdessem o acesso aos serviços e fossem despejados nas ruas.
Estratégias de intervenção
A introdução do Medicaid e do Medicare ajudou os hospitais a arcarem com o fardo de fornecer cuidados a pacientes idosos e pobres, mas muitas pessoas nos Estados Unidos sem seguro saúde ainda estavam vulneráveis à transferência inadequada de pacientes ou dumping. Estudiosos e pesquisadores apontam a falta de acesso desses pacientes a tratamentos de saúde preventivos e consistentes, bem como procedimentos de alta e protocolos de acompanhamento inadequados, como as causas das frequentes reinternações.
Em 1985, Illinois desenvolveu o programa Illinois Competitive Access and Reimbursement Equity (ICARE), mas teve efeitos adversos, como interromper a continuidade do tratamento de pacientes indigentes, perder pacientes e criar dois sistemas hospitalares: um para pacientes de baixa renda não segurados e outro para pacientes de baixa renda com seguro superior - pacientes de renda. A política do ICARE teve um impacto negativo na qualidade dos cuidados de saúde que os pacientes de baixa renda e sem-teto recebiam porque criava experiências de tratamento desconexas quando os hospitais cumpriam sua cota de financiamento alocada e transferiam pacientes para (ou descartavam pacientes) outros hospitais que ainda tinham financiamento e hospitais públicos. Os defensores da política ICARE citaram a redução nas despesas do Medicare em Illinois como prova do sucesso da política.
A Lei de Tratamento Médico de Emergência e Trabalho Ativo de 1986 (EMTALA) destinava-se a regulamentar os hospitais participantes do Medicare e garantir que os pacientes recebessem tratamento médico adequado, independentemente de sua capacidade de pagar. Alguns estudiosos descreveram como a EMTALA forneceu um meio para tomar medidas legais contra provedores de saúde e hospitais que não cumpriram, e forneceram exemplos de casos na Flórida, Califórnia e Carolina do Norte. Mesmo que os hospitais tenham que pagar penalidades, o despejo de pacientes continuou a ser um problema em todo o país. Os juristas Kahntroff e Watson (2009) também relataram que a implementação da política foi falha com questões de falta de adesão e confusão sobre o que é conformidade. Um estudo que analisou 5.594 hospitais nos Estados Unidos entre 2005 e 2014 relatou que o número de investigações EMTALA diminuiu durante esse período, o que pode ser uma indicação de que hospitais e médicos estão melhorando sua adesão aos protocolos EMTALA. A diminuição nas investigações EMTALA também pode indicar que o acesso do paciente a cuidados de emergência e tratamento está melhorando. Os pesquisadores também entrevistaram médicos que relataram que as multas por citação da EMTALA eram um desincentivo à violação dos protocolos da EMTALA.
Em 1988, a Lei COBRA pretendia ser uma série de regulamentações revisadas que exigiam que as salas de emergência do hospital tratassem todos os pacientes que entravam pela porta e dobrassem a multa por violações. O editor de notícias do American Journal of Nursing , Brider (1987), relatou que a equipe de um hospital público em Illinois estava sob muita pressão devido ao influxo de pacientes que estavam sendo enviados de outros hospitais e que a incidência de transferências de pacientes ou o despejo do paciente aumentou por meio de uma lacuna no COBRA.
Os incentivos oferecidos aos médicos em termos de pagamento por seus serviços têm um efeito nos resultados do atendimento ao paciente e podem minimizar a chance de o paciente abandonar ou transferir os pacientes para outros provedores. Um estudo realizado com médicos no hospital Fairview Health Services em Minnesota relatou que agrupar os médicos em equipes para incentivar a colaboração entre os médicos e garantir que a média da equipe forneça cuidados de saúde de alta qualidade para o paciente. Mas os médicos que superaram outros médicos em suas equipes não gostaram do programa porque os outros médicos que estavam com baixo desempenho não tinham incentivo para melhorar. Alguns dos médicos entrevistados no estudo afirmaram que médicos de baixo desempenho só começariam a prestar um atendimento melhor se sua remuneração fosse afetada por seus serviços de qualidade inferior.
Discussão de estratégias de intervenção
Alguns pesquisadores e estudiosos concluíram que, apesar das intervenções políticas da década de 1980, a prática de dumping de pacientes continuou a ser um problema nos Estados Unidos e que uma solução exigia uma reforma de todo o sistema de saúde. Esses pesquisadores compartilharam a opinião de que a solução mais eficaz para atender às necessidades de saúde das pessoas que vivem na pobreza e daqueles que vivem sem-teto é fornecer assistência médica universal, porque isso eliminaria os incentivos dos hospitais para recusar pacientes com base em sua capacidade de pagar pelos serviços. Outros pesquisadores enfatizam que protocolos e procedimentos mais bem desenvolvidos para a alta do paciente são uma das estratégias mais importantes para reduzir as taxas de reinternação porque os pacientes que vivem em situação de rua e pobreza não têm moradia adequada para continuar o processo de recuperação. Outra estratégia para minimizar as taxas de reinternação proposta pelos pesquisadores foi a criação de programas de recuperação para os pacientes que não tiveram acesso após a alta hospitalar. Os programas de descanso podem ser especialmente úteis para os pacientes sem-teto terem lugares seguros para se recuperar e interromper o ciclo de readmissão crônica. Um estudo realizado com informações sobre pacientes sem-teto em New Haven, Connecticut, relatou que pacientes sem-teto tinham uma taxa de readmissão hospitalar 22% maior do que pacientes com seguro.
Programas regionais ou comunitários para supervisionar a recuperação de pacientes com poucos recursos ou cuidados temporários parecem ser os mais sustentáveis porque reúnem recursos de vários hospitais e uma população maior para fornecer instalações de recuperação adequadas e minimizar o risco de qualquer hospital ou instalação de saúde ter para fornecer a maior parte dos recursos e custos associados ao aumento de pacientes da população carente de pacientes da área. Os pesquisadores dizem que o custo de reinternar pacientes para condições mais críticas é maior do que o custo de fornecer cuidados de saúde adequados e seguir procedimentos cuidadosos de alta do paciente, que em alguns casos estão além dos requisitos definidos por políticas como a EMTALA.
No entanto, há estudos que indicam que os hospitais às vezes enfrentam atrasos ao darem alta a um paciente sem-teto porque também têm a responsabilidade de encontrar moradia e cuidados adequados. A hospitalização prolongada aumenta a chance de transmissão de doenças infecciosas e atrai recursos de outros pacientes.
Perspectiva global
Canadá
Um estudo realizado com médicos em Ontário investigou como diferentes sistemas de pagamento impactaram o atendimento ao paciente em termos do número de mudanças de custos e incidências de dumping e relatou que outros fatores como altruísmo ou ética dos médicos e comportamento do paciente desempenharam um papel na forma como os médicos mudaram os custos. Alguns pesquisadores defendem a opinião de que o sistema de saúde canadense é mais bem projetado para minimizar as ocorrências de dumping de pacientes.
Taiwan
Um estudo publicado em 2006 que usou pesquisas voluntárias em seus métodos alegou que os resultados das pesquisas indicavam que o dumping de pacientes era um problema no sistema de saúde de Taiwan . Os pesquisadores relatam que as questões de financiamento com orçamentos governamentais e a pressão que os hospitais sentem para se manterem competitivos estão entre os fatores que contribuem para o descarte de pacientes. Um estudo anterior publicado em 2003 também apoiou a alegação de que o sistema de saúde de Taiwan é afetado negativamente pelo despejo de pacientes em termos de qualidade de saúde e aumento de custos.
Reino Unido
Em um estudo realizado no Reino Unido, a questão da alta inadequada de um paciente tem mais a ver com atrasar a alta do que acelerar a alta. Em 2004, foi publicado um relatório no Reino Unido que afirmava que as prisões estavam superlotadas e que uma das populações em risco de viver em condições adversas eram pessoas encarceradas com doenças mentais que foram despejadas nas prisões.
Uso
Outros nomes ou termos associados
Outros termos usados em relação à prática de dumping de paciente são paciente usuário frequente, porta giratória e bloqueadores de cama. Esses termos foram elaborados por alguns funcionários do hospital que observaram como esses pacientes tiveram hospitalizações recorrentes. Outras maneiras de descrever o despejo de moradores de rua são com frases como alta inadequada de pacientes e transferências com motivação econômica.
Uso na mídia e imprensa
- Associated Press ; 9 de fevereiro de 2007; Los Angeles . Uma van do hospital deixou um paraplégico sem-teto em Skid Row e o deixou rastejando na rua com nada mais do que um vestido sujo e um saco de colostomia quebrado, disse a polícia ... A polícia disse que o incidente foi um caso de "despejo de moradores de rua" e estavam questionando funcionários do hospital.
- Associated Press , 25 de outubro de 2006; Los Angeles . "Polícia de LA alegou despejo de sem-teto ." As autoridades iniciaram uma investigação criminal sobre a suspeita de despejo de moradores de rua em Skid Row depois que a polícia testemunhou ambulâncias deixando cinco pessoas em uma rua durante o fim de semana.