Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica - Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy

Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica
Outros nomes CIDP
Histopatologia CIDP Teased fibre.jpg
Especialidade Neurologia

Polineuropatia desmielinizante crónica inflamatória é uma Adquirida distúrbio inflamatório mediado-imune do sistema nervoso periférico , caracterizado por fraqueza progressiva e função sensorial comprometida nas pernas e braços. O distúrbio é algumas vezes chamado de polineuropatia recorrente crônica (PCR) ou poli- radiculo neuropatia desmielinizante inflamatória crônica (porque envolve as raízes nervosas). A CIDP está intimamente relacionada à síndrome de Guillain-Barré e é considerada a contraparte crônica dessa doença aguda . Seus sintomas também são semelhantes aos da neuropatia inflamatória progressiva .

Tipos

Várias variantes foram relatadas. Especialmente importantes são:

  • Uma variante assimétrica da CIDP é conhecida como Síndrome de Lewis-Sumner .
  • Uma variante com envolvimento do SNC denominada desmielinização central e periférica combinada (CCPD)

Atualmente, existe uma variante especial em que o SNC também é afetado. É denominado "desmielinização central e periférica combinada" (CCPD) e é especial porque pertence ao mesmo tempo à síndrome CDIP e ao espectro da esclerose múltipla. Esses casos parecem estar relacionados à presença de autoanticorpos antineurofascina .

sinais e sintomas

O diagnóstico geralmente é feito com base na apresentação dos sintomas em conjunto com o teste de eletrodiagnóstico ou uma biópsia do nervo. Os médicos podem usar uma punção lombar para verificar a presença de proteína no líquido cefalorraquidiano aumentada. Sintomas como reflexos tendinosos profundos diminuídos ou ausentes e ataxia sensorial são comuns. Outros sintomas incluem fraqueza muscular proximal e distal nos membros.

Causas

Estrutura de um neurônio típico
Neurônio

A polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (ou polirradiculoneuropatia) é considerada uma doença autoimune que destrói a mielina, a cobertura protetora dos nervos. Os primeiros sintomas típicos são "formigamento" (espécie de vibração eletrificada ou parestesia) ou dormência nas extremidades, cãibras frequentes (noturnas) nas pernas, perda de reflexos (nos joelhos), fasciculações musculares, sensações de "vibração", perda de equilíbrio, músculos em geral cólicas e dores nos nervos. A CIDP é extremamente rara, mas pouco reconhecida e tratada devido à sua apresentação heterogênea (clínica e eletrofisiológica) e às limitações dos critérios diagnósticos clínicos, sorológicos e eletrofisiológicos. Apesar dessas limitações, o diagnóstico e o tratamento precoces são favorecidos na prevenção da perda axonal irreversível e na melhora da recuperação funcional.

Falta conhecimento e tratamento da CIDP. Embora existam critérios de pesquisa rigorosos para a seleção de pacientes para ensaios clínicos, não há critérios de diagnóstico clínico geralmente aceitos para CIDP devido às suas diferentes apresentações em sintomas e dados objetivos. A aplicação dos presentes critérios de pesquisa à prática clínica de rotina muitas vezes perde o diagnóstico na maioria dos pacientes, e os pacientes muitas vezes não são tratados, apesar da progressão de sua doença.

A CIDP foi associada a diabetes mellitus , infecção por HIV e paraproteinemias .

Variantes com autoanticorpos paranodais

Algumas variantes de CIDP apresentam autoimunidade contra proteínas do nodo de Ranvier . Essas variantes compreendem um subgrupo de neuropatias inflamatórias com autoanticorpos IgG4 contra as proteínas paranodais neurofascin -155, contactina -1 e caspr -1.

Esses casos são especiais não apenas pela patologia, mas também porque não respondem ao tratamento padrão. Em vez disso, eles respondem ao Rituximab .

Além disso, alguns casos de desmielinização central e periférica combinada (CCPD) podem ser produzidos por neurofascinas.

Autoanticorpos da subclasse IgG3 em CIDP

Os autoanticorpos para componentes dos nódulos de Ranvier, especialmente os autoanticorpos da proteína associada à Contactina 1 ( CASPR ), causam uma forma de CIDP com uma fase aguda do tipo " Guillain-Barré ", seguida por uma fase crônica com sintomas progressivos. Diferentes subclasses de IgG estão associadas às diferentes fases da doença. Os autoanticorpos IgG3 Caspr foram encontrados durante a fase aguda semelhante ao GBS, enquanto os autoanticorpos IgG4 Caspr estiveram presentes durante a fase crônica da doença.

Diagnóstico

Existem vários tipos de neuropatias imunomediadas reconhecidas. Esses incluem:

Por esse motivo, o diagnóstico de polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica precisa de investigações adicionais. O diagnóstico geralmente é feito provisoriamente por meio de um exame clínico neurológico . Os pacientes geralmente apresentam uma história de fraqueza, dormência, formigamento, dor e dificuldade para andar. Além disso, podem apresentar crises de desmaio ao levantar-se ou dor em queimação nas extremidades. Alguns pacientes podem ter início súbito de dor nas costas ou no pescoço irradiando para as extremidades, geralmente diagnosticada como dor radicular . Esses sintomas são geralmente progressivos e podem ser intermitentes.

Pode ocorrer disfunção do sistema autônomo ; nesse caso, o paciente se queixaria de tontura ortostática , problemas respiratórios, olhos, intestinos, bexiga e problemas cardíacos . O paciente também pode apresentar um único nervo craniano ou disfunção de nervo periférico.

No exame físico, os pacientes podem apresentar fraqueza e perda dos reflexos tendinosos profundos (raramente aumentados ou normais). Pode haver atrofia (encolhimento) dos músculos, fasciculações (espasmos) e perda de sensibilidade. Os pacientes podem ter neuropatia motora multifocal , pois não apresentam perda sensorial.

A maioria dos especialistas considera que a duração necessária dos sintomas é superior a 8 semanas para que o diagnóstico de CIDP seja feito.

Os testes de diagnóstico típicos incluem:

  • Eletrodiagnósticos - eletromiografia (EMG) e estudo de condução nervosa (NCS). No CIDP usual, os estudos de condução nervosa mostram desmielinização . Essas descobertas incluem:
    1. uma redução nas velocidades de condução nervosa;
    2. a presença de bloqueio de condução ou dispersão temporal anormal em pelo menos um nervo motor;
    3. latências distais prolongadas em pelo menos dois nervos;
    4. ausência de ondas F ou latências mínimas prolongadas da onda F em pelo menos dois nervos motores. (Em alguns casos, EMG / NCV pode ser normal).
  • Teste sérico para excluir outras doenças autoimunes .
  • Punção lombar e teste de soro para anticorpos anti-gangliósidos . Esses anticorpos estão presentes no ramo das doenças CIDP compostas por anti-GM1, anti-GD1a e anti-GQ1b.
  • Biópsia do nervo sural ; a biópsia é considerada para aqueles pacientes nos quais o diagnóstico não é completamente claro, quando outras causas de neuropatia (por exemplo, hereditária, vasculítica) não podem ser excluídas ou quando o envolvimento axonal profundo é observado na EMG.
  • A ultrassonografia dos nervos periféricos pode mostrar inchaço dos nervos afetados
  • A ressonância magnética também pode ser usada na investigação diagnóstica

Em alguns casos, os estudos eletrofisiológicos não mostram qualquer evidência de desmielinização. Embora os critérios convencionais de diagnóstico eletrofisiológico não sejam atendidos, o paciente ainda pode responder a tratamentos imunomoduladores. Nesses casos, a presença de características clínicas sugestivas de PDIC é crítica, justificando investigações completas, incluindo biópsia do nervo sural.

Diagnóstico diferencial

Tratamento

O tratamento de primeira linha para CIDP é atualmente imunoglobulina intravenosa e outros tratamentos incluem corticosteroides (por exemplo, prednisona ) e plasmaférese ( plasmaférese ), que podem ser prescritos isoladamente ou em combinação com um medicamento imunossupressor . Estudos recentes controlados mostram que a imunoglobulina subcutânea parece ser tão eficaz para o tratamento CIDP quanto a imunoglobulina intravenosa na maioria dos pacientes, e com menos efeitos colaterais sistêmicos.

A imunoglobulina intravenosa e a plasmaférese mostraram benefícios em estudos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo. Apesar da evidência publicada menos definitiva de eficácia, os corticosteroides são considerados terapias padrão devido ao seu longo histórico de uso e custo-benefício. A imunoglobulina intravenosa é provavelmente o tratamento CIDP de primeira linha, mas é extremamente caro. Por exemplo, nos EUA, uma única dose de 65 g da marca Gamunex em 2010 pode ser cobrada à taxa de US $ 8.000 apenas pela imunoglobulina - sem incluir outras despesas, como administração de enfermagem.

Os medicamentos imunossupressores são frequentemente da classe citotóxica ( quimioterapia ), incluindo o rituximabe (Rituxan), que tem como alvo as células B , e a ciclofosfamida , um medicamento que reduz a função do sistema imunológico. A ciclosporina também tem sido usada no CIDP, mas com menos frequência, pois é uma abordagem mais recente. Ciclosporina Pensa-se que se ligam a imunocompetentes linfócitos , especialmente linfócitos-T .

Os tratamentos imunossupressores não citotóxicos geralmente incluem os medicamentos de transplante anti-rejeição azatioprina (Imuran / Azoran) e micofenolato de mofetil (Cellcept). Nos EUA, esses medicamentos são usados ​​"off label", o que significa que não possuem indicação para o tratamento de CIDP em suas bulas. Antes de usar a azatioprina, o paciente deve primeiro fazer um exame de sangue que garanta que a azatioprina pode ser usada com segurança.

A globulina anti-timócita , um agente imunossupressor que destrói seletivamente os linfócitos T, está sendo estudada para uso na CIDP. A globulina anti-timócito é a fração de gamaglobulina do anti-soro de animais que foram imunizados contra timócitos humanos. É um anticorpo policlonal. Embora os agentes quimioterápicos e imunossupressores tenham se mostrado eficazes no tratamento da CIDP, faltam evidências significativas, principalmente devido à natureza heterogênea da doença na população de pacientes, além da falta de estudos controlados.

Uma revisão de vários tratamentos descobriu que a azatioprina, o interferon alfa e o metotrexato não foram eficazes. Ciclofosfamida e rituximabe parecem ter alguma resposta. O micofenolato de mofetil pode ser útil em casos mais brandos. Imunoglobulina e esteróides são as opções de primeira linha para o tratamento.

Em casos graves de CIDP, quando os imunomoduladores de segunda linha não são eficazes, às vezes é realizado o transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas . O tratamento pode induzir remissão a longo prazo, mesmo em casos graves de CIDP refratários ao tratamento. Para melhorar o resultado, foi sugerido que ele deveria ser iniciado antes de ocorrer dano axonal irreversível. No entanto, uma estimativa precisa de sua eficácia clínica para CIDP não está disponível, pois não foram realizados ensaios clínicos randomizados .

A fisioterapia e a terapia ocupacional podem melhorar a força muscular, as atividades da vida diária , a mobilidade e minimizar o encolhimento dos músculos e tendões e as distorções das articulações.

Prognóstico

Como na esclerose múltipla , outra condição desmielinizante, não é possível prever com certeza como a CIDP afetará os pacientes ao longo do tempo. O padrão de recaídas e remissões varia muito com cada paciente. Um período de recaída pode ser muito perturbador, mas muitos pacientes apresentam recuperações significativas.

Se diagnosticado precocemente, o início do tratamento precoce para prevenir a perda de axônios nervosos é recomendado. No entanto, muitos indivíduos ficam com dormência residual, fraqueza, tremores, fadiga e outros sintomas que podem levar à morbidade a longo prazo e diminuição da qualidade de vida .

É importante construir um bom relacionamento com os médicos, tanto os da atenção primária quanto os especialistas. Devido à raridade da doença, muitos médicos não a terão encontrado antes. Cada caso de CIDP é diferente e as recidivas, se ocorrerem, podem trazer novos sintomas e problemas. Devido à variabilidade na gravidade e progressão da doença, os médicos não serão capazes de dar um prognóstico definitivo. É provável que seja necessário um período de experimentação com diferentes regimes de tratamento para descobrir o regime de tratamento mais adequado para um determinado paciente.

Epidemiologia

Em 1982, Lewis et al. relataram um grupo de pacientes com neuropatia sensório-motora assimétrica crônica afetando principalmente os braços com envolvimento multifocal de nervos periféricos. Também em 1982, Dyck et al relataram uma resposta à prednisolona a uma condição que eles referiram como polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica. Parry e Clarke em 1988 descreveram uma neuropatia que mais tarde se descobriu estar associada a autoanticorpos IgM dirigidos contra gangliósidos GM1. Esta última condição foi posteriormente denominada neuropatia motora multifocal. Essa distinção é importante porque a neuropatia motora multifocal responde apenas à imunoglobulina intravenosa, enquanto a polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica responde à imunoglobulina intravenosa, esteróides e plasmaférese. Foi sugerido que a neuropatia motora multifocal é distinta da polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica e que a síndrome de Lewis-Sumner é um tipo variante distinto de polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica.

A forma Lewis-Sumner dessa condição é considerada uma doença rara, com apenas 50 casos relatados até 2004. Um total de 90 casos foram relatados em 2009.

Compensação de lesão por vacina para CIDP

O Programa Nacional de Compensação por Lesões por Vacinas concedeu indenização em dinheiro a pacientes que contraíram CIDP após receberem uma das vacinas infantis listadas na tabela de lesões por vacinas do Governo Federal . Essas decisões do Tribunal de Vacinas freqüentemente vêm com linguagem afirmando que o Tribunal nega que a vacina específica "tenha causado ao peticionário CIDP ou qualquer outro dano. No entanto, as partes concordam com a estipulação conjunta, anexada a este instrumento como Apêndice A. O abaixo-assinado considera essa estipulação razoável e a adota conforme decisão do Tribunal na concessão da indenização, nos termos nela estabelecidos. ” Uma pesquisa por palavra-chave no banco de dados "Opiniões / Pedidos" do Tribunal de Reivindicações Federais para o termo "CIDP" retorna 202 opiniões relacionadas ao CIDP e compensação de lesões por vacina.

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas